Варикоцеле — симптоми і лікування

Що таке варикоцеле? Причини виникнення, діагностику і методи лікування розберемо в статті доктора, андролога зі стажем в 12 років.

Визначення хвороби, причини захворювання

Варикоцеле являє собою варикозне розширення вен в мошонці, за якими кров повинна відтікати від яєчка. У 96% випадків цей процес спостерігається в лівій половині мошонки, значно рідше — з обох сторін, і дуже рідко — у правій половині. Зміни вен яєчка аналогічні тим, що відбувається при варикозному розширенні вен на ногах вени збільшуються в діаметрі, набувають характерну звивистість.

Варикоцеле-досить поширений стан, спостерігається у 11,7% дорослих чоловіків. Передумови для розвитку варикоцеле закладаються з народження, але з’являється вона в підлітковому віці, саме в цей період яєчка збільшуються в розмірі і починають активно функціонувати.

Причина варикоцеле полягає у вроджених особливостях будови судинної системи організму, що призводять до високого тиску в венозних судинах, що збирають кров від яєчка. Саме тому варикоцеле частіше виникає зліва, так як вена лівого яєчка впадає в ліву ниркову вену під прямим кутом, сприяючи створення несприятливих умов для відтоку венозної крові від яєчка. Відень правого яєчка впадає під гострим кутом в нижню порожнисту вену, що значно рідше порушує струм венозної крові.

Найчастіше (76% випадків) підвищується тиск в лівій нирковій вені, так як вона здавлюється між аортою і артерією, що відходить від аорти до кишечнику. Даний стан називається аорто-мезентеральный пінцет. Ця аномалія часто спостерігається у високих і худих чоловіків, що пояснює більш часту наявність у них варикоцеле.

Значно рідше (в 17% випадків) варикоцеле виникає, коли підвищується тиск в лівій загальній клубової вені внаслідок її здавлення між правою загальною клубової артерією і хребтом. Даний стан називається синдром Мейя-Тернера.

Ще одна причина виникнення варикоцеле — вроджена слабкість судинної стінки, навіть коли відсутній високий тиск у великих венозних судинах, відбувається прогресуюче порушення венозного відтоку від яєчка. Тоді варикоцеле часто поєднується з іншими захворюваннями вен: варикозна хвороба ніг, геморой.

Зрідка варикоцеле буває вторинним, тобто виникає не в пубертатному, а в більш зрілому віці (частіше після 40 років). В цьому випадку потрібно виключати пухлинні захворювання нирки, які можуть супроводжуватися формуванням пухлинного тромбу, що порушує відтік венозної крові в нирковій або нижньої порожнистої вени і за рахунок цього призводять до формування варикоцеле. У 9% випадків спостерігається поєднання двох цих механізмів формування варикоцеле.

Певну роль у виникненні даних судинних аномалій відіграє спадковість. Варикоцеле у батька підвищує ймовірність наявності цього захворювання у сина в 4-8 разів.

Симптоми варикоцеля

Як правило, варикоцеле протікає безсимптомно і виявляється випадково при обстеженні у уролога.

Больові відчуття в мошонці спостерігаються у 2-11% чоловіків з варикоцеле.

Біль при варикоцеле може мати різну інтенсивність: від легкого дискомфорту до сильного болю. Характерно, що біль виникає або посилюється на тлі фізичного навантаження, особливо тривалою. Це пов’язано з додатковим зворотним скиданням венозної крові в Вени мошонки при підвищенні тиску в черевній порожнині. Як правило, біль знижується і проходить, якщо пацієнт приймає горизонтальне положення.

При варикоцеле розміри мошонки можуть збільшуватися, захворювання може призводити до деформації її контуру, що може стати істотним косметичним дефектом для молодих чоловіків.

Патогенез варикоцеле

Збільшення опору венозного відтоку призводить до того, що яєчкові вени розширюються, руйнується клапанний апарат і відбувається зворотний струм венозної крові по них. У цій ситуації судинна система яєчка і сім’яного канатика переповнюється венозною кров’ю, приводячи до зниження артеріального притоку до яєчка і порушення його кровопостачання. При значному порушенні кровотоку яєчко зменшується в розмірах (гіпотрофія), менш значущі зміни порушують його функцію: спочатку це порушення продукції сперматозоїдів, а в подальшому знижується вироблення статевих гормонів.

Важливим моментом є те, що на тлі скупчення в мошонці теплої венозної крові відбувається підвищення її температури. Загальновідомо, що яєчка у чоловіків невипадково винесені назовні, це необхідно для адекватного перебігу сперматогенезу. Мошонка в даному випадку виконує функцію термостата, наближаючи і віддаляючи яєчка від тіла, вона підтримує їх температуру на оптимальному рівні 34-35℃. Численними дослідженнями з використанням теплометрії було доведено, що температура мошонки на тлі варикоцеле піднімається до 36-37℃, що негативно позначається на сперматогенезі.

Багато пацієнтів задаються питанням, чому при варикоцеле, виявленому з одного боку (переважно зліва), страждають обидва яєчка. Це пояснюється тим, що через варикоцеле відбувається підвищення температури всієї мошонки, при цьому порушується сперматогенез в сусідньому яєчку.

Ще один механізм негативного впливу варикоцеле на яєчка пов’язаний зі скиданням в яєчко великої кількості гормонів надниркових залоз, концентрація яких в нирковій вені велика за рахунок впадання в неї надниркових вен. Гормони надниркових залоз мають негативний вплив на сперматогенез, а їх висока концентрація в венах яєчка при варикоцеле була доведена в ряді досліджень.

Класифікація та стадії розвитку варикоцеля

Сьогодні використовується класифікація Всесвітньої Організації охорони Здоров’я, запропонована в 1997 р. і включає 4 ступеня:

• III ступінь – розширені венозні сплетення випинаються крізь шкіру мошонки і легко прощупуються;
• II ступінь – розширені вени в мошонці не видно, але легко прощупуються;
• I ступінь-розширені вени не видно і не промацуються, за винятком їх розширення при ман’ре Вальсальви (проба з напруженням, що призводить до підвищення тиску всередині черевної порожнини і скидання венозної крові в мошонку);
• Субклінічна ступінь – немає ознак варикоцеле при огляді, але воно виявляється при ультразвуковому дослідженні в допплерівському режимі.

Крім цього, варикоцеле поділяють на три гемодинамічних типу, згідно з розглянутими раніше причин:

• Реносперматичний тип-відзначається зворотний струм венозної крові з ниркової вени в вени яєчка;
• Ілеосперматичний тип – є зворотний струм венозної крові з клубових судин в вени яєчка;
• Змішаний тип (комбінація реносперматичного та ілеосперматичного типу варикоцеле).

Ускладнення варикоцеле

Можливі ускладнення варикоцеле включають в себе:

1. чоловіче безпліддя;
2. гіпотрофію яєчка;
3. чоловічий гіпогонадизм.

Під безпліддям розуміють відсутність вагітності протягом більше 1 року у пари, регулярно яка живе статевим життям без використання засобів контрацепції. Безпліддя — найчастіше патологічний стан, що спостерігається у чоловіків з варикоцеле, а в структурі причин чоловічого безпліддя варикоцеле знаходиться на першому місці.

Найбільшу інформацію про ступінь впливу варикоцеле на здатність до зачаття дає дослідження сперми (спермограма). Зміни спермограми при варикоцеле варіюють в широких межах: від повної відсутності сперматозоїдів (азооспермія), що спостерігається в окремих випадках, до помірних порушень рухливості сперматозоїдів (астенозооспермії). Крім цього, варикоцеле може бути причиною позитивного MAR-тесту (тест на імунне безпліддя). Численні дослідження продемонстрували, що лікування варикоцеле призводить до значного збільшення шансів на зачаття, що підтверджує роль варикоцеле у виникненні безпліддя.

Про гіпотрофію яєчка говорять в тих випадках, коли яєчко зменшено в обсязі більш ніж на 10% в порівнянні з протилежним. Дані про частоту цього стану у чоловіків з варикоцеле варіюють в широких межах від 10 до 77%. Причиною гіпотрофії є порушення кровопостачання яєчка на тлі варикоцеле. У більшості, хоча і не у всіх випадках, лікування варикоцеле призводить до відновлення нормального обсягу яєчка.

Чоловічий гіпогонадизм являє собою зниження рівня чоловічих статевих гормонів, в першу чергу тестостерону, до рівня нижче нормальних значень. Симптоми даного стану дуже різноманітні. Це і сексуальні розлади у вигляді порушень ерекції, втрати сексуального бажання, і психоемоційні зміни у вигляді зниження працездатності, концентрації, а також зменшення кількості м’язової маси, збільшення кількості жирової тканини та ін.

У нормі у чоловіків тестостерон починає знижуватися приблизно з 30 років по 1-2% в рік. При наявності варикоцеле, як було показано в ряді досліджень, цей процес може протікати значно швидше, і, в цілому, чоловіки з варикоцеле мають більш низький рівень тестостерону по відношенню до здоровим чоловікам. Причина цього стану, з великою ймовірністю, також пов’язана з порушенням кровообігу в яєчку в результаті варикоцеле, що призводить до зниження активності ферментів, що беруть участь у синтезі тестостерону, і закономірно знижує його концентрацію. Лікування варикоцеле дозволяє сподіватися на підвищення концентрації тестостерону в крові.

Діагностика варикоцеле

Постановка діагнозу варикоцеле проводиться на підставі огляду пацієнта, але діагноз повинен обов’язково підтверджуватися ультразвуковим дослідженням з допплерографією судин мошонки.

Ультразвукове дослідження дозволяє визначити наявність варикозних вен лозовидного сплетення мошонки і оцінити їх діаметр. Розширення вен лозовидного сплетення на ширину 2,5 мм або більше дозволяє поставити пацієнтові діагноз варикоцеле. Крім цього, при УЗД обов’язково оцінюють стан яєчка і його розміри, щоб встановити можливість гіпотрофії.

Ультразвукове дослідження потрібно доповнювати доплерографією. Цей режим дозволяє оцінити напрямок струму крові по венах. У нормі кров по венах повинна відтікати від яєчка, якщо ж має місце зворотний потік крові до яєчка в спокої або під час проби Вальсальви, можна констатувати наявність у пацієнта варикоцеле.

Лікування варикоцеле

Лікування варикоцеле тільки оперативне, ніякі інші методи лікування, включаючи корекцію способу життя і прийом лікарських препаратів не є ефективними.

Хірургічне лікування варикоцеле показано при наявності:

• болі в мошонці;
• гіпотрофії яєчка;
• чоловічому безплідді.

За всю історію лікування варикоцеле було запропоновано понад 300 різних оперативних посібників.

Сьогодні використовуються чотири види операцій:

• операція Іваніссевіча;
• лапароскопічна венектомія;
• рентгенендоваскулярна оклюзія яєчкової вени.
• мікрохірургічна субингвинальная варикоцелэктомия

Всі представлені методи лікування спрямовані на блокування зворотного струму венозної крові за рахунок максимально ефективного перетину яєчкових вен на різних рівнях.

Операція Іваніссевіча — найбільш простий і найменш ефективний спосіб лікування варикоцеле. Виконується розріз в клубової області зліва, в заочеревинному просторі знаходиться яїчкова відень, представлена одним або двома-трьома стовбурами, перев’язується і перетинається. Переваги операції-в простоті виконання; недоліки — висока травматичність, поганий косметичний результат (розріз 5-7 см) і дуже велика частота ускладнень, наприклад, рецидив варикоцеле (повторне виникнення варикоцеле) — 29% і гідроцеле (водянка, скупчення великої кількості рідини між оболонками мошонки, збільшує її об’єм і вимагає оперативного лікування) — 5-10%.

Лапароскопічна венектомія відрізняється від операції Іваніссевіча тим, що для доступу до яєчковій вені використовується ендоскопічна техніка. На передній поверхні живота робляться невеликі розрізи (3 по 1,5 см), через які в черевну порожнину вводиться камера та ендоскопічні інструменти, з допомогою яких перебуває, виділяється, клипируется і перетинається яїчкова відень. До переваг даної методики слід віднести кращий по відношенню до операції Іваніссевіча косметичний ефект. До недоліків — досить високий ризик розвитку рецидиву (7%) і гідроцеле (5,8%), а також можливість розвитку важких ускладнень, пов’язаних з проникненням у черевну порожнину (травма кишечника, великих судин і нервів, легенева емболія, перитоніт, післяопераційний біль у правому плечі (за діафрагмального розтягування під час пневмоперитонеуму).

Ендоваскулярна емболізація яїчкової вени — операція, що виконується не урологами, а судинними хірургами. Під місцевою анестезією виконується невеликий розріз на стегні, здійснюється доступ в венозну систему. Після чого в вену вводиться катетер і проводиться спочатку в ниркову, а потім в яєчкову вену. На всьому протязі яєчкової вени розставляються перешкоди току даху у вигляді спіралей. Переваги даної методики полягають в малій травматичності, виконанні процедури під місцевою анестезією і відсутності ризику такого ускладнення, як гідроцеле. Справа в тому, що причиною гідроцеле є випадкова перев’язка лімфатичних судин, по яких рухається міжтканинна рідина. Дана операція виконується з просвіту вени, що виключає пошкодження лімфатичних судин і, відповідно, розвиток гідроцеле. До недоліків слід віднести променеве навантаження (операція виконується під рентгенологічним контролем), велику частоту невдалих інтервенцій — 9-27%, тобто ситуацій, коли хірургу в силу анатомічних особливостей не вдалося дійти до яєчкової вени, високу частоту рецидивів — 10% та інших ускладнень — 11% (гематоми, перфорації, кровотечі). Сьогодні ця методика не використовується як метод первинного лікування варикоцеле, вона може застосовуватися при рецидиві, коли інші операції не принесли результату.

Мікрохірургічна субингвинальная варикоцелэктомия (операція Мармара) — «золотий стандарт» хірургічного лікування варикоцеле. При даній методиці розріз 2-2,5 см робиться на рівні трохи вище основи статевого члена. Здійснюється доступ до сім’яному канатику, який виділяється з навколишніх тканин і виводиться в рану. Далі під оптичним збільшенням розкривається насіннєвий канатник і розділяються його судини, при цьому вени перев’язуються, а артерія і лімфатичні судини повинні бути збережені.

До переваг методики відноситься мала травматичність, добрий косметичний результат, низька ймовірність рецидиву — 1% і гідроцеле — 0,4%. До недоліків — складність виконання, вимагає тривалого навчання, і залежність результату від досвіду хірурга (потрібно виконувати не менше 100 таких операцій на рік для забезпечення оптимального результату), а також порушення артеріального кровопостачання яєчка у разі пошкодження яїчкової артерії, що спостерігається вкрай рідко (менш 0,01% випадків).

Прогноз. Профілактика

Більшість лікарів дотримуються думки, згідно з яким варикоцеле є прогресуючим захворюванням, поступово все більш значуще порушує функціонування яєчок. Цим, зокрема, можна пояснити високу частоту вторинного безпліддя у чоловіків з варикцоцеле. У такому випадку чоловік з варикоцеле домагається вагітності у партнерки в молодому віці (до 25 років), а в подальшому, коли пара планує другої дитини виникають труднощі, що, ймовірно, пов’язано з прогресуючим порушенням сперматогенезу на фоні варикоцеле. У більш пізньому віці, після 40 років, варикоцеле поширює свій вплив на продукцію яєчком чоловічих статевих гормонів — функцію набагато менш чутливі до негативних чинників, ніж сперматогенез. Це може призводити до зниження рівня тестостерону в крові.

Варикоцеле, в переважній більшості випадків, — стан, зумовлений з народження, тому у нас немає ефективних методів його профілактики. А єдиний метод запобігання прогресування захворювання — це його хірургічне усунення.