Що таке хвороба котячих подряпин (феліноз)? Причини виникнення, діагностику та методи лікування розберемо в статті доктора, венеролога зі стажем в 36 років.
Зміст:
- 1 Визначення хвороби, причини захворювання
- 2 Лікування хвороби котячих подряпин
Визначення хвороби, причини захворювання
Хвороба котячих подряпин (лихоманка від котячих подряпин, феліноз або регіонарний небактеріальний лімфаденіт) — це гостра бактеріальна зоонозная інфекція, що передається переважно від кішок. Вона характеризується регіональним лімфаденітом (запаленням лімфовузлів), шкірним висипом і іноді ураженням очей, нервової системи і внутрішніх органів.
Причиною захворювання є інфікування бактерією Bartonella henselae (бартонелла хенсели), яка була виділена у людей і ссавців і являє собою дрібну плеоморфную, факультативну, грамотрицательную і внутрішньоклітинну бацилу.
Джерела інфекції
Кішки є природним резервуаром і переносником B. henselae, при цьому самі тварини від цього не страждають. У ряді досліджень, проведених в США, у 28% обстежених кішок були виявлені антитіла проти причинної бактерії, причому з них 56% кошенят молодше року і 34% кішок від року і старше мали імунітетом до бацили. Також дослідження показало, що у бездомних кішок (61%) B. henselae в крові виявлялися значно частіше, ніж у домашніх (21%).
Кошенята молодше 12 місяців в 15 разів частіше передають інфекцію, ніж дорослі кішки, через наявність бактерії B. henselae в крові і більшою схильністю до нанесення подряпин.
Передача інфекції між кішками відбувається при укусах котячих блох Ctenocephalides felis або заковтуванні продуктів їх життєдіяльності. Тому люди, у яких вдома є хоча б одне кошеня з блохами, мають в 29 разів більше шансів заразитися бацилою, ніж ті, у чиїх тварин в шерсті не було бліх.
Собаки також є джерелом зараження, але набагато рідше, ніж кішки-всього в 5% випадків. Також повідомляється про поодинокі випадки виникнення захворювання при контактах людей з морськими свинками, кроликами і мавпами.
Крім іншого, доведена роль в передачі інфекції іксодового кліща Ixodes ricinus (собачий кліщ), який часто нападають і на людей. Описаний випадок сімейного зараження бартонеллами при їх укусах.
Варіанти передачі інфекції людині при укусах котячих бліх і від людини до людини не підтверджені.
Шляхи передачі інфекції:
- Подряпина. 75-90% пацієнтів з фелінозом незадовго до появи захворювання відзначали поверхневу травму шкіри при контакті з кішкою. Справа в тому, що блохи, перебуваючи на тварині, виділяють екскременти, які містять бактерії. Коли кішка дряпає свою шкіру (наприклад, при чуханні), її кіготь забруднюється відходами життєдіяльності, і в подальшому при нанесенні травми людині відбувається передача інфекції.
- Укуси і ослюнення травмованої шкіри-пов’язані з знаходженням бактерій в слині тварин.
Поширеність захворювання в світі і в Україні не відома. Захворюваність в США серед амбулаторних пацієнтів становить приблизно 9,3 випадку на 100 000 чоловік в рік, причому щорічно реєструється до 20 000 нових випадків. Приблизно 70-90% випадків захворювання відбуваються в осінні і ранні зимові місяці. Передбачається, що сезонність пов’язана з підвищенням народжуваності кошенят в середині літа і зі збільшенням зараженості блохами.
Групи ризику
Захворювання частіше зустрічається у людей молодше 18 років (від 55 до 80% випадків). Це пов’язують з тим, що саме діти і підлітки найчастіше грають з кошенятами.
Також варто відзначити, що захворювання частіше зустрічається у чоловіків, ніж у жінок, в співвідношенні 3:2. Однією з гіпотез, що пояснюють більш високу захворюваність серед чоловіків, є тенденція до більш грубої гри з кошенятами і кішками і, отже, підвищеному ризику укусів і подряпин.
Симптоми хвороби котячих подряпин
Первинний осередок (інокуляція) – спостерігається в 90% випадків і виникає на місці зажівшей подряпини. В основному розташовується на кистях і передпліччях, рідше на обличчі, тулуб і ногах. Спочатку відзначається еритематозна пляма, яка існує зовсім недовго і трансформується в плоску папулу синюшно-червоного або тілесного кольору з чіткими нерівними кордонами. Розміром виникла папула може бути від декількох мм до 1-2 см в діаметрі. Іноді кілька папул розташовані лінійно по ходу подряпини. У деяких випадках в основі папули є хворобливий інфільтрат до 3-5 см в поперечнику. У окремих пацієнтів замість папул виникають бульбашки або пустули. Приблизно в половині випадків в подальшому формується ерозивний або виразковий дефект, загоюється з утворенням рубця.
Регіональний лімфаденіт — основний симптом захворювання. При класичній хворобі котячих подряпин регіонарна лімфаденопатія виникає через 1-3 тижні після появи первинного вогнища і триває до кількох місяців. У 85% пацієнтів уражається одна група лімфовузлів: найчастіше пахвові і епітрохлеарні (46%), в області голови і шиї (26%), а також в паховій області (17,5%). У більшості випадків запалюються одиночні лімфатичні вузли, рідше множинні, вони можуть розташовуватися як в межах однієї анатомічної області, так і в декількох (генералізована лімфаденопатія — рідкісне явище).
Уражений лімфатичний вузол щільний, рухливий, при пальпації помірно болючий, в діаметрі може досягати 1-5 см. шкіра над ним гіперемована. У 10-50% випадків відбувається споювання лімфовузлів з оточуючими тканинами, їх нагноєння з утворенням густого жовто-зеленого гною і подальшим розкриттям з утворенням виразкового дефекту.
Окулогландулярный синдром Парино — одночасне утворення одностороннього гранульоматозного кон’юнктивіту (виникнення гранульом у вигляді жовто-білих вузликів від 1 до 5 мм) і збільшеного лімфатичного вузла перед вушною раковиною на тій же стороні особи. Зустрічається в 2-8% випадків і пов’язаний з попаданням на кон’юнктиву очі слини заражених тварин або фекалій бліх. Кон’юнктивіт протягом декількох тижнів регресує без рубцювання.
Лихоманка—підвищення температури тіла до 38-39°с з ознобом, міалгією і артралгією (болем в м’язах і суглобів). Виникає у 25-30% пацієнтів з утвореним лімфаденітом.
Генералізований висип-скарлатино -, кореподібна або уртикарний висип на тулуб, рідше на кінцівках. Спостерігається на тлі загальних проявів. У рідкісних випадках виникає плямисто-папульозний висип або елементи за типом вузлуватої еритеми. Висипання тримаються від 2-5 днів до 2-5 тижнів.
Патогенез хвороби котячих подряпин
При попаданні в організм імунокомпетентних пацієнтів Bartonella в місцях інокуляції (зараження) викликає гранулематозний та лейкоцитарно-лімфоцитарний відповідь. Інфекція поширюється через лімфатичні шляхи, викликаючи запалення в лімфатичних вузлах. У деяких випадках відбувається проникнення бактерій в кров з розвитком бактеріємії і ураження нервової системи і внутрішніх органів.
Основним вірулентним агентом вважається білок зовнішньої мембрани OMP 43 кДа, який здатний пов’язувати ендотеліальні клітини.
Як показують дослідження, B. henselae проявляє більш низьку біологічну активність порівняно з класичними грамнегативними мікробами, що пояснює виживання, внутрішньоклітинний ріст і розмноження бактерій всередині фагоцитарних клітин.
У пацієнтів з ослабленим імунітетом (зокрема, ВІЛ-інфікованих) відповідь організму на зараження може призвести до бацилярного ангіоматозу (надмірного розростання судин). Стимулювати ангіо проліферацію (поява нових кровоносних судин) бактерія B. henselae здатна завдяки функції білка адгезина А, який може зчіплювати поверхні клітин.
Класифікація та стадії розвитку хвороби котячих подряпин
Міжнародна класифікація хвороб 10 перегляду кодує захворювання як A28.1 Лихоманка від котячих подряпин.
Клінічна класифікація передбачає виділення трьох форм хвороби:
- класична форма (шкірно-залозиста — ураження шкіри і лімфатичних вузлів;
- атипові форми:
- очної варіант (окуло-гландулярная форма) — ураження очей;
- неврологічний варіант (нейро-гландулярная форма) — ураження нервової системи;
- вісцеральний варіант — ураження печінки, селезінки, серця, рідше легенів і кишечника;
- бацилярний ангіоматоз — важкий перебіг захворювання в осіб з ослабленим імунітетом.
Стадії розвитку захворювання:
- інкубаційний період-триває від 5 до 60 днів (в середньому-два тижні);
- інокуляція — поява первинного вогнища, який існує протягом декількох тижнів;
- стадія регіонального лімфаденіту — настає через 1-3 тижні після появи первинного вогнища і триває від декількох тижнів до декількох місяців;
- регресування симптомів – може тривати близько 3-6 місяців, іноді довше.
Ускладнення хвороби котячих подряпин
Бацилярний ангіоматоз
Спостерігається у людей з ВІЛ-інфекцією, після трансплантації серця та нирок і дуже рідко — у імунокомпетентних осіб характеризується тривалою лихоманкою, болями в суглобах, зниженням маси тіла і спленомегалією (збільшенням селезінки). На тлі цих проявів виникає висип у вигляді: множинних розповсюджених ангиоматозных (судинних) та підшкірних вузлів, папул, схожих на піогенну гранулему, і еритематозних інфільтрованою бляшки діаметром від 1 мм до декількох див. Протягом важке, часто з летальним результатом.
Підгострий ендокардит
У частини пацієнтів спостерігається ураження одного або кілька серцевих клапанів, ендокарда на внутрішній поверхні стінок серця або міжшлуночкової перегородки, причому культуральне дослідження крові не виявляє бактерій. Це ускладнення може супроводжуватися підвищенням температури, серцевою недостатністю і задишкою.
Офтальмологічні ускладнення
Ураження очей відзначаються у 2-6% пацієнтів і включають:
- нейроретиніт-запалення сітківки ока і зорового нерва;
- папіліт — запалення частини зорового нерва;
- неврит зорового нерва;
- вогнищевий або многоочаговий ретинохориоидит — запалення судинної оболонки ока і сітківки;
- панувеит — запалення всіх частин судинної оболонки галаза;
- оклюзію вен і артерій сітківки, що приводить до її відшарування.
Неврологічні ускладнення
Порушення центральної нервової системи зустрічаються у 1-2% пацієнтів і включають атаксію, параліч черепних нервів і деменцію у літніх людей. У дітей зазвичай виникає енцефаліт або асептичний менінгіт.
Гранулематозний гепатит та спленіт (гостре запалення селезінки)
Ураження печінки і селезінки, супроводжується генералізованою лімфаденопатією, тривалою хвилеподібною лихоманкою, підвищенням рівнів амінотрансфераз і множинними і дифузними гіпоехогенними зонами, що визначаються під час ультразвукового дослідження і томографії.
Діагностика хвороби котячих подряпин
Постановка діагнозу грунтується на даних анамнезу (наявність контакту з кішкою), клінічних даних (наявність первинного вогнища і регіонального лімфаденіту) і, при необхідності, даних лабораторних досліджень:
- Загальний аналіз крові — при хворобі котячі подряпин виявляються лейкоцитоз, лімфоцитоз і підвищена ШОЕ.
- Полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) — визначення ДНК збудника на основі матеріалу, взятого з первинного вогнища ураження або при біопсії лімфатичного вузла і крові. Специфічність даного обстеження становить майже 100%, але його чутливість коливається від 43% до 76%.
- Культуральне дослідження — посів матеріалу з вогнищ ураження, аспірату з лімфатичних вузлів і крові. Специфічність аналізу — 100%, чутливість — 70-80%. Метод вимагає спеціальних середовищ і часу (більше трьох тижнів).
- Серологічне дослідження — визначення антитіл до B. henselae в крові методом ІФА (імуноферментного аналізу). Титри IgG менше 1:64 свідчать про те, що у пацієнта немає поточної інфекції. Титри від 1:64 до 1:256 припускають можливу наявність інфекції — рекомендовано повторне тестування через 10-14 днів. Титри, що перевищують 1:256, вказують на присутність активної або недавньої інфекції. Позитивний тест на ІдМ передбачає гостре захворювання.
- Біопсія матеріалу з первинного вогнища ураження-показує виражені вогнища некрозу в дермі, оточені епітеліоїдними і гігантськими клітинами і еозинофілами. При фарбуванні по Уортину-Старрі визначаються дрібні бактерії різної форми.
- Рентгенологічне дослідження лімфатичних вузлів, УЗД і томографія печінки і селезінки — проводяться за показаннями.
- Дослідження на ВІЛ–інфекцію та підрахунок кількості СD4 клітин у крові проводять при підозрі на бацилярному ангіоматозі.
Диференціальна діагностика проводиться з наступними захворюваннями:
- бактеріальний гнійний лімфаденіт, викликаний іншими мікроорганізмами;
- інфекція, викликана атиповими мікобактеріями;
- інфекційний мононуклеоз;
- споротрихоз;
- туляремія;
- цитомегаловірусна інфекція;
- саркоїдоз;
- злоякісні новоутворення.
Лікування хвороби котячих подряпин
Іноді у випадках стандартного перебігу захворювання застосовують теплової місцевий компрес або вдаються до фізіотерапевтичного впливу на область змінених лімфовузлів (діатермії і УВЧ-терапії). Однак особливого терапевтичного ефекту ці методу не роблять, так як більшість випадків феліноз проходить самостійно, без лікування. Тому при класичній формі хвороби ніяких дій робити не потрібно.
У деяких пацієнтів можуть розвинутися ускладнення від поширення процесу. У такому випадку рекомендовано призначення азитроміцину, при застосуванні якого лімфаденіт регресує швидше порівняно з відсутністю лікування:
- для дорослих і дітей з вагою > 45,5 кг: 500 мг на день, потім по 250 мг протягом чотирьох днів;
- для дітей з вагою ≤ 45,5 кг: 10 мг/кг у перший день, потім по 5 мг/кг протягом чотирьох днів.
При необхідності та наявності ускладнень можуть застосовуватися інші антибіотики: пеніциліни, тетрацикліни, цефалоспорини та аміноглікозиди та їх комбінації.
Якщо є нагноєння, який супроводжується загальними симптомами і лихоманкою, то показана аспірація гною. Це дозволить полегшити перебіг захворювання.
Прогноз, профілактика
Прогноз сприятливий: при відсутності ускладнень захворювання спонтанно регресує без лікування протягом 3-4 місяців. Важкі форми захворювання зустрічаються вкрай рідко.
Заходи профілактики, рекомендовані Центрами з контролю і профілактики захворювань США:
- Після укусу кішки необхідно негайно промити місце пошкодження водою з милом, щоб продизинфікувати рану.
- Щоразу мити руки з водою і милом після гри з кішками, особливо це стосується людей з ослабленою імунною системою.
- Оскільки кошенята віком до одного року найбільш небезпечні для зараження через наявність бактерій в крові, людям з ослабленою імунною системою слід заводити кішок старше одного року.
- Не рекомендується грати або гладити бездомних кішок.
- Не можна дозволяти кішкам зализувати відкриті рани і подряпини на шкірі.
- Слід підстригати кігті кішок.
- Необхідно постійно використовувати схвалені ветеринаром засоби для боротьби з блохами.
- Кішку слід тримати в приміщенні, щоб зменшити їх контакт з блохами і уникнути зараження.
