Сказ — симптоми і лікування

Що таке сказ? Причини виникнення, діагностику та методи лікування розберемо в статті доктора, інфекціоніста зі стажем в 11 років.

Визначення хвороби, причини захворювання

Сказ (rabies, гідрофобія, водобоязнь) — це гостре, безумовно смертельне для людини захворювання, що викликається вірусом сказу, який за допомогою специфічного запалення тканин центральної нервової системи призводить до розвитку енцефаліту і, як правило, до летального результату. Є запобіжним при проведенні своєчасного курсу вакцинації до (в профілактичних цілях) або після моменту зараження.

Етіологія

Царство — віруси

Група — міксовіруси

Рід — Lyssavirus

Сімейство — Rhabdoviridae

Вид — вірус сказу Rabies virus:

• дикий — патогенний для людини;
• фіксований — лабораторний, позбавлений заражаючої здатності.

Вірус сказу має вигляд гвинтівкової кулі, розмірами 75-175 нм, з одним плоским і іншим заокругленими кінцями. РНК-містить вірус зовні покритий глікопротеїновим каркасом, що мають специфічні шипи (рецептори — глікопротеїн G відповідальний за проникнення вірусу в клітину і імуногенність; при проведенні вакцинації до нього утворюються антитіла, нейтралізують вірус). Всередині містить нуклеокапсид і матриксні білки: N-білок, l-білок, NS-білок. Розрізняють сім серотипів вірусу сказу. У Україні поширений серотип 1.

Вірус сказу нестійкий у навколишньому середовищі, практично миттєво гине під впливом прямих сонячних променів, при нагріванні до 60°C інактивується протягом 10 хвилин, при дії різних побутових дезінфектантів і спирту, а також при висушуванні — практично миттєво, при дії шлункового соку — за 20 хвилин.

У трупах полеглих тварин може зберігатися до трьох місяців. Вірус досить стійкий до низьких температур, (при 0°C може зберігатися кілька тижнів), проте при цьому швидко втрачає свою вірулентність-здатність викликати захворювання. При відтаванні і повторному заморожуванні гине – це, в сукупності в іншими факторами, обумовлює неможливість такого шляху зараження.

Культивація вірусу відбувається за допомогою внутрішньомозкового зараження лабораторних тварин (білі миші, щури) — в таких випадках прихований період триває до 28 днів.

Епідеміологія

Сказ — зоонозна природно–вогнищева інфекція. Поширення практично повсюдне (виняток — Японія, Нова Зеландія, Великобританія, Австралія і Антарктида). Джерелом інфекції можуть бути собаки (до 99%), лисиці, кажани, вовки, кішки і дрібні гризуни. Будь-який ссавець і птахи можуть хворіти на сказ, але в переважній більшості не являють небезпеки для людини (наприклад, птахи).

Механізм передачі:

• контактний — при укусі або ослиненні, рідко можливе зараження при обробленні вбитої тварини;
• малоймовірний аерозольний механізм зараження — наприклад, в печері, населеної кажанами;
• аліментарний — при поїданні полеглих від сказу тварин;
• трансплацентарний шлях — при пересадці органів від померлих людей від сказу (при невірно поставлений діагноз).

У широкій практиці вірус передається тільки через слину, все інше є казуїстичними випадками (при поїданні тварини — через мозкову речовину, при пересадці рогівки і т. п.).

Передача вірусу від людини до людини при укусі або поцілунку, при укусі мишей (крім летючих) теоретично можлива, проте таких випадків не зареєстровано.

Зростання захворюваності характеризується періодичністю, що залежить від природних умов, коливань наявності кормової бази гризунів, чисельності м’ясоїдних тварин.

Зараження може наступити при:

• укусі хворої тварини (стає заразним за кілька днів до початку клінічних проявів — в середньому 5-7 днів, максимально до 10);
• прямому ослиненні пошкоджених шкірних покривів і слизових оболонок (навіть мікроскопічному);
• теоретично можливе зараження при подряпанні шкіри кігтями хворої тварини (на пазурах вірусу немає, але після отримання подряпини слина тварини може потрапити в свіжу рану, наприклад, при гавкіт).

Слід розуміти, що не кожна хвора на сказ тварина виділяє вірус зі слиною і не кожен укус передає людині вірус сказу.

В середньому, при укусі тварини, у якого доведено захворювання на сказ, при відсутності антирабічної вакцинації у укушеного хворіють не більше 30% осіб. Слина на підлозі, землі, траві, пакеті, дверній ручці, в річці і т. п. небезпеки для людини не представляє.

Сприйнятливість загальна. Найбільшої небезпеки піддаються діти, особливо в сільській місцевості (безліч бродячих і диких тварин). Щорічно від сказу гине близько 50 тисяч осіб, в основному в Південно-Азіатському регіоні.

Цікавою особливістю є наявність природного імунітету до вірусу у холоднокровних тварин і риб.

Симптоми сказу

Інкубаційний період становить від 10 днів до 3 місяців. Він залежить від локалізації укусу:

• найбільш швидко захворювання розвивається при укусі в обличчя, шию, голову, великих пошкодженнях;
• більш тривалий період при локалізації укусів в кінцівки, тулуб, особливо поодинокі.

Описані казуїстичні випадки прихованого періоду до 1 року.

У розвитку сказу виділяють кілька періодів, які послідовно змінюють один одного (іноді без чітко простежується динаміки):

• інкубаційний (10 днів – 1 рік);
• продромальний (1-3 дні);
• порушення (2-3 дня);
• паралітичний (1-3 дні).
• смерть.

Після укусу формується рубець, нічим не відрізняється від рубців іншого походження.

Початковими ознаками розвитку сказу найбільш часто є:

• свербіж;
• неприємні відчуття;
• малоінтенсивні болі в місці укусу і прилеглої області;
• запалення рубцевої тканини (відбувається нечасто).

З’являються загальне нездужання, підвищена пітливість, субфебрильна температура тіла (37,1-38,0 °C), сухість у роті, зниження апетиту, відчуття сорому в грудях. Сон хворих порушений-нерідкі кошмари на початку хвороби, що змінюються безсонням. Наростає безпричинна тривога, неспокій, туга, з’являється страх смерті (з наростаючим компонентом), причому вираженість цих симптомів підвищується в залежності від того, наскільки сильно людина усвідомлює можливість захворювання.

Підвищується чутливість до подразників (звуковим, тактильним, світловим) з поступовим наростанням їх вираженості. Крайній ступінь — аерофобія, фотофобія, акустікофобія, гідрофобія — характеризується трясінням всього тіла при найменшому подиху вітру, звуках, яскравому світлі, судомами м’язів глотки, задишкою, витягуванням рук вперед, відчуттям страждання на обличчі з екзофтальмом, розширенням зіниці, поглядом в одну точку в перебігу декількох секунд.

Часто з’являється гикавка, блювота. У роті накопичується густа в’язка слина, хворий покривається холодним липким потом, підвищується ЧСС (пульс).

Часто на цьому тлі при прогресуванні захворювання виникає збудження, хворі метушаться, волають про допомогу, можуть приходити в Лютий стан з затьмаренням свідомості — б’ються, рвуть одяг, можуть вдарити оточуючих або вкусити. Після настає стан відносного спокою, свідомість прояснюється, і поведінка стає цілком адекватним.

Найбільш відомий симптом сказу — гідрофобія, коли при спробі випити води або навіть при вигляді і думки про воду розвивається характерний судомний напад. Протягом декількох днів через неможливість пити і є розвивається зневоднення, зниження маси тіла. Починається рясне слиновиділення, хворі не ковтають слину, і вона стікає з куточків рота і по підборіддю.

Якщо під час одного з нападів не настає смерть, розвивається період паралічів. Зникають напади збудження і страх, хворі починають харчуватися і пити воду. Даний стан можна прийняти за поліпшення і тенденцію до одужання, проте це грубе оману і ознака швидкої смерті. Знижуються рухові і чутливі характеристики м’язів обличчя, язика, кінцівок. Підвищується температура тіла до гиперпиретических цифр (40-42°C), наростає тахікардія, знижується артеріальний тиск, наростає млявість, апатія. Смерть неминуче настає від паралічу дихального і судинного центрів на 6-8 день хвороби.

Не завжди сказ включає всі зазначені періоди, іноді спостерігається випадання продромального періоду, фази збудження, може спостерігатися картина висхідних паралічів («тихе» сказ) з більш довгим інкубаційним періодом і часом розвитку захворювання без типових симптомів (часто вірний діагноз не встановлюється).

Сказ у дітей має більш короткий інкубаційний період і частіше протікає в “тихій” формі без вираженого періоду збудження.

У вагітних сказ може протікати в досить видозміненій формі (часто первинно приймається за токсикоз), летальність 100%, вплив на плід в даний час недостатньо вивчено.

Патогенез сказу

Після укусу або ослинення пошкодженого шкірного покриву вірус сказу деякий час (до трьох тижнів) знаходиться в місці впровадження. Після цього починається його доцентрове поширення в напрямку центральної нервової системи (ЦНС) по периневральних просторах з середньою швидкістю 3 мм/год (аксоплазматичний струм). Будь-яких значущих змін в структурі нервової тканини не відзначається.

Можливо лімфогенне поширення вірусу, проте ролі в патогенезі і зараженні це не грає.

Досягнувши ЦНС вірус активно розмножується в клітинах (найбільш значущі області — амонію ріг, мозочок, довгастий мозок), де відбуваються запально-дистрофічні зміни помірної вираженості (негнійний полиэнцефалит), що обумовлюють зміну життєдіяльності, паралітичні явища і смерть (від паралічу дихального і судинорухового центрів).

При дослідженні матеріалу мозку в цитоплазмі клітин виявляються специфічні тільця Бабеша-Негрі (цитоплазматичні еозинофільні включення).

З мозку вірус по відцентрових нефронів потрапляє в різні органи і тканини, в тому числі і слинні залози і виділяється зі слиною в навколишнє середовище.

Класифікація та стадії розвитку сказу

Сказ класифікують:

за стадіями:

• продромальна (провісники захворювання);
• розпалу (збудження/депресії);
• паралічів (відключення функціонування органів);

за клінічними формами:

• бульбарна (розлад мови, ковтання, асфіксія);
• менингоенцефалітична (симптоматика психозу);
• паралітична (раніше розвиток паралічів);
• мозочкова (запаморочення, нестійкість ходи);

по МКБ-10:

• Лісовий сказ (від диких тварин);
• міський сказ (від домашніх тварин);
• сказ неуточненний;

за типом:

• епізоотія (одномоментне прогресуюче поширення захворювання серед великої кількості тварин) сказу міського типу;
• епізоотія сказу природного типу.

Ускладнення сказу

Зважаючи швидкого настання смерті при розвитку сказу ускладнення просто не встигають розвинутися.

Діагностика сказу

Діагностика сказу відбувається на підставі комплексу епідеміологічних і клініко-лабораторних даних. Загальноклінічні методи досліджень малоінформативні.

Із специфічних лабораторних тестів виділяють прижиттєві методи і посмертні (мають найбільше значення). Практично всі вони недоступні в загальнолабораторній мережі виконуються тільки в лабораторії особливо небезпечних інфекцій.

Прижиттєвий:

• визначення вірусних антигенів у відбитках рогівки або біоптаті шкіри потилиці методом МФА (метод флуоресціюючих антитіл);
• визначення антитіл до вірусу сказу з сьомого дня хвороби (найчастіше не вдається через настання загибелі людини);
• ПЛР спинномозкової рідини.

Посмертні діагностичні методи:

• гістологічний експрес-метод мазків — відбитків головного мозку (виявлення тілець Бабеша-Негрі — достовірність близько 85-90%, час виконання до 2 годин);
• біологічний метод (заснований на зараженні лабораторних тварин і виявлення тілець Бабеша-Негрі в мозковій тканині загиблих тварин, достовірність до 100%, час виконання до 30 днів);
• методи ІФА і ПЛР тканин мозку, слини, рогівки.

Лікування сказу

При зараженні людини і появі початкових симптомів сказу практично неминучий летальний результат. У світі відомо лише про кількох випадках лікування від розвиненого сказу (т. зв. “Мілуокський протокол” — введення в штучну кому з підтриманням основних життєвих функцій), однак у більшості випадків будь-які методи лікування виявляються неефективними і здатні лише незначно продовжити час життя людини.

В цілях підвищення якості життя і зменшення страждань хворого поміщають в окрему ізольовану палату з мінімізованими факторами зовнішньої агресії (затемнення, звукоізоляція, відсутність протягів). Призначається комплекс лікарських засобів, спрямований на зменшення збудливості нервової системи, дезінтоксикацію організму, підтримку дихальної та серцево-судинної функцій.

Прогноз, профілактика

Основним засобом попередження поширення і захворювання на сказ є виконання ряду профілактичних заходів, що дозволяє знизити ризики інфікування і розвитку захворювання.

Виділяють заходи, спрямовані на запобігання поширенню сказу в природі (як дикому, так і в антропургійному середовищі):

• регулювання чисельності диких і здичавілих домашніх тварин-хижаків (вилов, відстріл, вакцинація);
• дотримання правил утримання собак, кішок і хутрових звірів;
• обов’язкова вакцинація від сказу домашніх тварин, особливо собак і кішок, профілактична вакцинація осіб, пов’язаних з постійним контактом з тваринами;
• заборона спілкування домашніх тварин з бродячими;
• уникнення прямого контакту з дикими тваринами, що забігли на подвір’я;
• регулювання чисельності гризунів, які є кормом хижих тварин.

У випадку, якщо відбулася зустріч з твариною і подальше пряме ослинення їм пошкоджених шкірних покривів (слизових оболонок) або укус необхідно провести комплекс профілактичних заходів, спрямованих на запобігання потенційного зараження вірусом сказу і розвиток захворювання.

В першу чергу необхідно оцінити і зафіксувати:

• з якою саме твариною зіткнулися (дика, домашня);
• якого його поведінка (адекватне ситуації, агресивне, надмірно доброзичлива);
• є можливість проводити за ним спостереження — це дуже важливо: не можна вбивати або проганяти тварину, так як елементарне спостереження за поведінкою звіра до 10 днів від укусу дозволяє виключити сказ з імовірністю 100% (при відсутності загибелі або зміни в поведінці можна спокійно видихнути і забути про інцидент).

По можливості тварину доставляють у ветеринарну службу для огляду та приміщення на карантин до 10 днів, при загибелі тварини має бути обов’язково проведено дослідження на сказ.

Як можна раніше після укусу необхідно промити рану концентрованим мильним розчином і негайно звернутися до найближчого медичного закладу (травматологічне відділення, антирабічний кабінет) для консультації лікаря-рабіолога і визначення показань до проведення антирабічної вакцинації та її об’єму.

При цьому буде мати значення наявність або відсутність випадків сказу в районі, приналежність тварини, його поведінка, наявність профілактичних щеплень від сказу, характер та локалізація ушкоджень та ін.

Досить поширені міфи і зайві страхи про можливість зараження в абсолютно неможливих для цього ситуаціях або, навпаки, зменшення ризиків у справді небезпечної ситуації. Тому не слід залишати такі інциденти на самоплив, необхідно викласти всі факти лікаря на прийомі і спільно прийняти вірне рішення.

Консультування на заочних інтернет-порталах є гарним починанням, однак найчастіше проводяться фахівцями, які не мають належної освіти й розуміння проблеми, на них неможливо оцінити деякі важливі моменти, тому ні в якому разі не варто підміняти очну консультацію рабіолога на раду «дядька» з телевізора. Пам’ятайте, що розплата за невірне рішення в даному випадку — смерть!

Єдиним методом високоефективного запобігання розвитку захворювання і збереження життя людини є вакцинація.

Залежно від ступеня ризику практикується введення антирабічного імуноглобуліну (при високому ризику) в поєднанні з антирабічними вакцинами. Всі вакцини від сказу є взаємозамінними, в Україні допускається введення до шести доз вакцини, в інших країнах курс може дещо відрізнятися в залежності від вакцини.

Введення вакцин повинно здійснюватися строго за графіком, затвердженим виробником і лікарем. Відхід від схеми загрожує порушенням вироблення антитіл і смертю.

Особливо слід зазначити, що не існує абсолютних протипоказань до вакцинації від сказу. При наявності будь-яких захворювань і станів, що перешкоджають проведенню процедури, її виконання повинно здійснюватися в стаціонарі під контролем медичного персоналу і прикриттям протиалергічних та інших засобів.

Чим раніше початий курс вакцинації, тим більше шансів на сприятливий результат ситуації, тому основне правильне дію після небезпечної ситуації — негайно очно відвідати лікаря-рабіолога, який проведе аналіз ситуації і прийме відповідальне рішення.

Як правило, вакцинація не призводить до яких-небудь негативних наслідків, найбільш виражені з них — це помірна болючість і чутливість в районі ін’єкції і алергічні реакції, досить легко купіруемие відповідними засобами.

На час вакцинації слід відмовитися від надмірних навантажень на організм, прийому імунодепресивних препаратів (при можливості), вживання алкоголю (мають місце випадки відходу в тривалий запій і пропуску щеплень), так як виснажують та імунодепресивні впливу можуть послабити вироблення захисних антитіл і бути причиною невдачі вакцинації.

Після закінчення курсу всі обмеження знімаються, так як до цього часу відбувається формування адекватного рівня імунітету і загибель вірусу.