Малярія — симптоми і лікування

Що таке малярії? Причини виникнення, діагностику та методи лікування розберемо в статті доктора, інфекціоніста зі стажем в 11 років.

Визначення хвороби, причини захворювання

Малярія (febris intermittens, болотна лихоманка) — це група протозойних трансмісивних захворювань людини, що викликаються збудниками роду Plasmodium, що передаються комарами роду Anopheles і вражаючими елементи ретикулогистиоцитарної системи і еритроцити.

Клінічно характеризується синдромом загальної інфекційної інтоксикації у вигляді гарячкових пароксизмів, збільшенням печінки і селезінки, а також анемією. При відсутності термінового високоефективного лікування можливі серйозні ускладнення і смерть.

Етіологія

Тип — найпростіші (Protozoa)

Клас споровики (Sporozoa)

Загін-гемоспоридій (Haemosporidia)

Сімейство — Plasmodidae

Рід — Plasmodium

Вид:

• P. malariae (чотириденна малярія);
• P. falciparum (тропічна малярія) — найбільш небезпечна;
• P. vivax (триденна малярія);
• P. ovale (овале-малярія);
• P. knowlesi (зоонозна малярія Південно-Східної Азії).

Тривалість екзоеритроцитарної шізогоніі (тканинного розмноження):

• P. falciparum-6 діб, P. Malariae — 15 діб (тахіспорозоїти-розвиток після короткої інкубації);
• P. ovale-9 діб, P. Vivax — 8 діб (брадиспорозоїти-розвиток захворювання після тривалої інкубації);

Тривалість еритроцитарної шизогонії( розмноження в еритроцитах, тобто в крові):

• P. malariae — 72 години;
• P. falciparum, P. vivax, P. ovale — 48 годин;
• P. knowlesi — 24 години.

Епідеміологія

Малярія — поширена паразитарна хвороба, характерна для країн з жарким кліматом. Щорічно захворює понад 500 млн осіб, 450 тисяч з яких помирають (переважно в африканському регіоні).

Джерело інфекції-хвора людина або паразитоносій (виняток — зоонозна малярія knowlesi, джерелом якої можуть бути довгохвості і свинячі макаки).

Специфічний переносник-комар роду Anopheles (більше 400 видів), який і є остаточним господарем збудника інфеції. Людина ж є лише проміжним господарем. Комарі активні у вечірній і нічний час. Велику роль відіграє наявність води, тому найбільшого поширення інфекції спостерігається у вологих місцях або в період дощів.

Механізм передачі:

• трансмісивний (інокуляція — укус);
• вертикальний (трансплацентарно від матері до плоду, при пологах);
• парентеральний шлях (переливання крові, пересадка органів).

Поширення малярії можливо при наявності:

1. джерела інфекції;
2. переносник;
3. сприятливих кліматичних умовах: температура повітря навколишнього середовища повинна бути постійно не нижче 16°С і безперервною протягом 30 днів — це умова є чільним у географічному ареалі можливого поширення малярії (наприклад в середній смузі України такі кліматичні умови практично неможливі).

Імунітет видоспецифический, нестійкий. У жителів ендемічних регіонів захворювання протікає частіше в легкій формі або формі паразитоносійства.

Симптоми малярії

Починається гостро.

Інкубаційний період залежить від виду збудника:

• триденна — 10-21 день (іноді 6-13 місяців);
• чотириденна — 21-40 днів;
• Тропічна — 8-16 днів (іноді місяць при внутрішньовенному зараженні, наприклад, при переливанні крові);
• овале-малярія — 2-16 днів (рідко-до 2 років).

Основний синдром захворювання — специфічна загальна інфекційна інтоксикація, яка протікає у вигляді малярійного нападу. Починається частіше в першій половині дня зі зміною фаз ознобу, спека і поту. Іноді передує продрома (нездужання). Напад починається з ознобу, хворий не може зігрітися, шкірні покриви стають блідими, холодними на дотик і шорсткими (тривалість — 20-60 хвилин). За цей час людина втрачає до 6000 ккал. Потім починається жар (температура тіла протягом 2-4 годин підвищується до 40°С). Потім настає період підвищеного потовиділення (знижується температура тіла, поліпшується загальне самопочуття). У міжнападний період самопочуття людини можна охарактеризувати як стан «після банкету». Далі все знову повторюється.

В середньому можливо близько 10 малярійних нападів. До цього моменту в крові з’являються антитіла, які викликають часткову загибель плазмодіїв, однак паразити змінюють свою антигенну структуру і можуть викликати повторні захворювання. Якщо це брадиспорозоиты, то після останньої серії нападів настає тривала ремісія, але навесні наступного року процес починається знову. Відмітна особливість малярії Knowlesi — щоденні напади, тоді як при інших формах малярії міжнападовий інтервал може тривати кілька діб (у триденній і овалі-малярії повторний напад виникають через день, у чотириденній — через два дні, у тропічній — тривалі напади без чіткої періодичності).

При огляді можна виявити різні ступені пригнічення свідомості (виходячи з тяжкості захворювання). Положення хворого так само відповідає ступеня тяжкості хвороби. Проявляється хворобливість м’язів і суглобів, в період нападу є деяка варіабельність виду шкірних покривів в залежності від виду збудника:

• при триденній малярії — блідість при ознобі і червона гаряча шкіра при спеці;
• при тропічній малярії — бліда суха шкіра;
• при чотириденній хворобі — поступовий розвиток блідості.

Периферичні лімфовузли не збільшуються. З боку серцево-судинної системи характерна тахікардія, зниження артеріального тиску, при чотириденної малярії зустрічається шум «дзиги», приглушення тонів. В легенях вислуховуються сухі хрипи, тахіпное (прискорене поверхневе дихання), підвищення ЧДД, сухий кашель. При важкому ступені з’являються патологічні типи дихання. З боку шлунково-кишкового тракту спостерігається зниження апетиту, нудота, блювання, здуття живота і синдром ентериту (запалення тонкого кишечника), гепатолієнальний синдром (збільшення печінки і селезінки). Нерідко темніє сеча.

Клінічні критерії малярії:

• епідпредпосилки (знаходження в країнах жаркого клімату останні два роки);
• гострий початок захворювання;
• характер лихоманки (переміжна, напади);
• гепатолієнальний синдром (через підвищення кровонаповнення);
• анемія.

Патогенез малярії

Комарі різних видів роду Anopheles, випиваючи кров хворої людини (за винятком зоонозних малярії), дають доступ крові хворого у свій шлунок, куди потрапляють статеві форми плазмодіїв — чоловічі та жіночі гаметоциты. Прогрес спорогонії (статевого розвитку) вінчається формуванням багатьох тисяч спорозоїтів, які, свою чергу, в значних кількостях накопичуються в слинних залозах комара. Таким чином, кровосисний комар ставати джерелом небезпеки для людини і зберігає заразність до 1-1, 5 місяців. Інфікування сприйнятливого людини трапляється при укусі інфікованого (і заразного) комара.

Далі спорозоїти допомогою струму крові і лімфи (знаходяться в крові близько 40 хвилин) проникають в печінкові клітини, де відбувається їх тканинна шизогонія (безстатеве розмноження) і формуються мерозоиты. В цей період спостерігається клінічне благополуччя. Надалі при тропічній і чотириденній малярії мерозоїти повністю залишають печінку, а при триденної і овалі-малярії можуть тривало квартирувати в гепатоцитах.

Після періоду латенції настає еритроцитарна шизогонія (ріст і розмноження в еритроцитах безстатевих форм паразитів), що закінчується масивним надходженням паразитів в кров і розвитком характерного малярійного пароксизму. У судинне русло потрапляють токсичні продукти життєдіяльності плазмодіїв, різні пігменти, мерозоїти і частини розпаду еритроцитів.

Враховуючи той факт, що в реалізації нападу першорядне значення має кількість паразитів і алергічна перебудова організму, слід вважати, що малярійний напад — це відповідна реакція попередньо підготовленого (сенсибилизированного) організму на дію антигенів — пірогенних білків, що вивільняються при руйнуванні уражених еритроцитів. Неодноразово повторюване руйнування еритроцитів призводить до анемії і розвитку аутоімунних процесів (утворення антитіл до самих еритроцитів). Збільшується кровонаповнення печінки, селезінки і кісткового мозку, що посилює анемію. Відбувається підвищення концентрації гемомеланина, що призводить до гіперплазії ендотелію і фіброзних змін в судинах. Напади супроводжуються звуженням периферичних судин в період ознобу, а в період спека — розширенням. Це спонукає організм до підвищення синтезу кінінів і, як наслідок, до підвищення проникності судинної стінки і в’язкості крові, а також до ослаблення кровотоку, що в свою чергу призводить до гіперкоагуляції і ДВЗ-синдрому.

Розвиток гемоглобинурійної лихоманки (black water fever) пов’язано з масивним внутрішньосудинним гемолізом (руйнування еритроцитів з виділенням гемоглобіну) і дефіцитом глюкозо-6-фосфат дегідрогенази в еритроцитах (шокова нирка).

Малярійний енцефаліт розвивається при склеюванні еритроцитів в капілярах головного мозку і нирок з утворенням еритроцитарних тромбів, що в сукупності з загальним процесом веде до підвищення проникності стінок судин, виходу плазми в внесосудистое русло і набряку мозку.

Малярія у вагітних протікає дуже важко, з частим розвитком ускладнень, характерний синдром злоякісної малярії. Летальність, в порівнянні з невагітними, вище в 10 разів. При захворюванні матері в першому триместрі характерно значне підвищення ризику абортів і загибелі плоду. Можливо внутрішньоутробне зараження, що веде до затримок розвитку і клініко-лабораторних ознак малярії у новонародженого.

Диференціальна діагностика:

• сепсис будь-якої етіології;
• грип;
• лептоспіроз;
• черевний тиф;
• вісцеральний лейшманіоз;
• бруцельоз;
• геморагічні лихоманки;
• гострий лейкоз.

Класифікація та стадії розвитку малярії

За ступенем тяжкості:

• легка;
• середньотяжка;
• важка.

За формою:

• типова;
• атипова.

За ускладненнями:

• ускладнена;
• неускладнена.

Ускладнення малярії

1. Малярійна кома—розвивається частіше при тропічній малярії, характеризується появою на тлі захворювання гіперпіретичної температури (вище 41°С), нестерпного головного болю, повторної блювоти, порушеннями свідомості різного ступеня вираженості. Прогноз несприятливий.
2. Малярійний алгід (інфекційно-токсичний шок).
3. Гемоглобінурійная лихоманка — виникає при масивній паразитемии, застосування деяких протималярійних препаратів на тлі дефіциту глюкозо-6-фосфат дигидрогеназы. Характерно різке підвищення температури тіла, наростання порушення функції нирок, сеча темно-коричневого кольору, наростання жовтяниці. При відміні препарату зазвичай спостерігається швидке поліпшення.
4. Розрив селезінки — характерна різка кинджальний біль в лівих верхніх відділах живота, ниткоподібний пульс, різка слабкість, зниження артеріального тиску. При відсутності термінового оперативного втручання неминучий летальний результат.
5. ДВС-синдром, набряк легенів, геморагічний синдром та інші.

Діагностика малярії

Основа лабораторної діагностики малярії — мікроскопія крові методом товстої краплі (виявлення малярійного плазмодія) і тонкого мазка (більш точне встановлення виду плазмодія). При підозрі на малярію дослідження слід повторювати до трьох разів незалежно від наявності лихоманки або апірексіі.

 

Проводяться наступні дослідження:

• клінічний аналіз крові (анемія, тромбоцитопенія, ретикулоцитоз, підвищення ШОЕ);
• ПЛР-діагностика;
• біохімічний аналіз крові (підвищення загального блирубина, АЛТ, АСТ, ЛДГ);
• УЗД органів черевної порожнини (збільшення печінки і в більшій мірі селезінки).

Лікування малярії

Місце — інфекційне відділення лікарні.

Необхідно застосування протималярійних препаратів виходячи з наявності даних про можливості малярії (при недоступності методу етіологічного підтвердження і високої ймовірності малярії обов’язково призначення лікування), визначення виду плазмодія.

Виходячи зі стану хворого і проявів хвороби призначається комплекс патогенетичної і симптоматичної терапії.

При найменших ознаках малярії (температура, озноб після відвідування південних країн) потрібно негайно відвідати лікаря або викликати швидку допомогу. Займатися самолікуванням-небезпечно для життя.

Прогноз, профілактика

При своєчасно розпочатому лікуванні і відсутності ускладнень найчастіше настає повне одужання. При запізнілому лікуванні (тим більше у європейців) і розвитку ускладнень прогноз несприятливий.

Основа профілактики — боротьба з переносниками інфекції. Вона включає використання захисних протимоскітних сіток, просочених інсектицидами, застосування інсектицидів в приміщеннях у вигляді розпилювачів репелентів і хіміопрофілактику малярії. Також досить ефективно осушення боліт, низовин і позбавлення комарів природного середовища. Мандрівникам не слід перебувати в темний час доби поза житлових захищених приміщень, особливо поза містами.

Має місце застосування ряду протималярійних вакцин, наприклад RTS,S/AS01 (Mosquirix™), однак її застосування поки обмежена, так як вчинений нею ефект забезпечує лише частковий захист у дітей (можливе застосування у дітей в особливо небезпечних районах Африки).чує лише частковий захист у дітей (можливе застосування у дітей в особливо небезпечних районах Африки).