Азооспермія — симптоми і лікування

Що таке азооспермія? Причини виникнення, діагностику і методи лікування розберемо в статті доктора, уролога зі стажем в 25 років.

Визначення хвороби, причини захворювання

Азооспермія — відсутність сперматозоїдів в еякуляті (насінної рідини). Є однією з причин безплідного шлюбу. Поширеність азооспермії Серед всіх чоловіків становить менше 1%, серед чоловіків, що перебувають у шлюбі і не мають дітей-11-14%. Азооспермію слід розглядати, скоріше, як патологічний симптомокомплекс, а не в якості самостійного захворювання.

Причини виникнення азооспермії поділяють на тестикулярні, претестикулярні і посттестикулярні.

Тестикулярні причини обумовлені:

• генетичними чинниками (відсутністю клаптя Y-хромосоми, що відповідає за сперматогенез; синдромом Клайнфельтера — наявність додаткової жіночої статевої X-хромосоми; муковісцидоз, що призводить до уродженому відсутності сім’явивідних проток; синдромом Юнга, характеризується систематичною закупоркою проток яєчка; синдромом Прадера-Віллі — відсутністю батьківської копії ділянки хромосоми);
  вродженими аномаліями (недорозвиненням (аплазією) яєчок; крипторхізмом-несвоєчасним виходом яєчок з черевної порожнини назовні; варикоцеле);
• ускладненнями інфекцій (орхітом після перенесеного паротиту та іншими);
• статевими надмірностями (недозріванням статевих клітин в придатках яєчка);
• цукровим діабетом (порушенням обміну речовин в яєчку).

До претестикулярным причин слід віднести:

• пухлина гіпофіза, крововиливи в головний мозок;
• дисфункцію гіпоталамуса (неправильне вироблення гормонів);
• гипогонадотропний гіпогонадизм (недостатність сперматогенезу внаслідок відсутності стимуляції його гонадотропінами);
• токсичні дії (наркотики, алкоголь, препарати тестостерону, антибіотики, стероїди, протизапальні препарати і пестициди);
• вплив іонізуючої радіації (а також рентгенівського випромінювання) і променевої терапії;
• постійну гіпертермію (часте відвідування лазні або сауни, захворювання, що супроводжуються високою температурою);
• важкі фізичні та психологічні навантаження, стреси;
• нестача вітамінів і мікроелементів в їжі.

Протестикулярні причини полягають в обструкції (перешкоді) і порушення насіннєвих проток. Цьому сприяє:

• проведення вазектомії, перев’язування сім’явивідних проток і вазографії насіннєвих шляхів із застосуванням контрастних засобів;
• здійснення оперативного втручання в область еякуляторних каналів;
  наявність запальних захворювань, пухлин придатків яєчка, насіннєвих бульбашок і передміхурової залози;
• використання методу грижосічення (особливо у дітей) з метою пластики гриж поліпропіленових сіток, який викликає в оточуючих тканинах фіброз і залучає сім’явивідні протоки з подальшою їх повною облітерацією (зрощення);
• виникнення ретроградної еякуляції (повний або частковий викид сперми в сечовий міхур) і порушення емісії (сперма не потрапляє в задню частину сечівника);
• онкологічні захворювання крові (лейкоз, хвороба Ходжкіна).

Симптоми азооспермії

Основний симптом — неможливість зачати дитину (вкрай мала кількість сперматозоїдів в еякуляті або ж їх повна відсутність) при збереженій сексуальної функції.

Непрямі симптоми:

• виявлення гена спадкової патології або її ознак;
• підвищення числа антиспермальних тіл в еякуляті;
• мала кількість насінної рідини, що виникає під час еякуляції;
• білі мимовільні виділення з сечівника;
• підвищене оволосіння;
• малий розмір яєчок при їх підвищеній щільності;
• гіпоплазія (зменшення) передміхурової залози;
• сексуальні дисфункції після інфекційного захворювання.

Патогенез азооспермії

Щоб краще зрозуміти патологічні процеси, що відбуваються зі сперматозоїдами, розглянемо нормальну фізіологію сперматогенезу.

Сперматозоїди і чоловічі статеві гормони (андрогени) виробляються в основних статевих залозах чоловіка — яєчках. Цей процес називається сперматогенезом. Одні з найважливіших клітин яєчка — клітини Лейдега (описані в 1850 році Францем Лейдегом). Вони виробляють тестостерон — основний чоловічий статевий гормон, а також клітини імунної системи — макрофаги і лімфоцити. В канальцях яєчка здійснюється сперматогенез з активною участю клітин Сертолі. Ці клітини синтезують безліч факторів, що беруть участь в утворенні сперматозоїдів: білки, гормони, біологічно активні речовини, саме вони визначають обсяг яєчок, якість і кількість сперми.

Утворення сперматозоїдів починається в канальцях яєчка з поділом стовбурових клітин і закінчується шляхом складних перетворень в зрілі сперматозоїди. Дозрівання і концентрація сперматозоїдів відбувається в невеликому придатку яєчка (а саме в його хвості), де спермії можуть зберігати життєздатність протягом двох тижнів. Потрапляють недостиглі сперматозоїди з більш звивистих канальців яєчка за рахунок змивання їх рідким секретом клітин Сертолі в більш прямі канальці, які зливаються в загальний канал придатка яєчка. Далі сперма евакуюється з чоловічого організму шляхом еякуляції, за допомогою ерекції. У відповідь на сексуальні стимули еректильні парасимпатичні нерви виділяють ацетилхолін, який розширює артерії промежини, збільшує кровотік у кавернозних і губчастих тілах статевого члена. Це сприяє набухання пеніса-ерекції.

Далі відбувається емісія — проходження сперми в сечовипускальний канал. Подчревні симпатичні нерви виділяють адреналін, який викликає скорочення гладких м’язів, що оточують виносять канальці і хвіст придатка яєчка. У момент еякуляції нерви нижнього поперекового і верхнього крижового центрів викликає скорочення бульбокавернозних м’язів, що призводить до різкого викиду сперми з уретри. Одночасно з цим, імпульси висхідних нервів створюють відчуття оргазму.

Нарешті, детумесценція (припинення або спад ерекції після еякуляції і оргазму) пов’язана з виділенням норадреналіну симпатичними нервами, також виробляється пролактин. Це призводить до звуження судин органу і його подальшої млявості.

Патогенезазооспермии різноманітний і залежить від конкретних причин.

При обструктивній азооспермії сперматозоїди виробляються в нормальній кількості, але при цьому порушується прохідність проток. У зв’язку з цим сперматозоїди не можуть вийти назовні і запліднити яйцеклітину. При непрохідності протоки придатка яєчка спостерігається нормальний розмір яєчок і рівень фолікулостимулюючого гормону (ФСГ), а також ущільнення і набряк придатка.

При спадкових аномаліях звертає на себе увагу цілісність Y-хромосоми. Цей фактор є необхідною умовою нормальної будови і функціонування чоловічої статевої системи. Особливу роль в сперматогенезі грають три ділянки довгого плеча цієї Y-хромосоми: AZFa, AZFb, AZFc. Інакше вони називаються факторами азооспермії”. Втрата одного з них призводить до важких порушень плодючості (фертильності). Подібне порушення може виникнути через мутацій зародкових клітин батьківської лінії. При азооспермії ця патологія зустрічається в 5-10% випадків, при олігоспермії — з частотою до 5%. Клінічно проявляється в різкому порушенні сперматогенезу. При цьому ендокринна функція яєчок залишається в нормі, а їх клітинну будову варіюється від наявності в канальцях зародкових клітин з порушенням сперматогенезу (вогнищевий Сертолі), до блокади або послаблення процесу формування і дозрівання сперматозоїдів. Рівень ФСГ залишається в нормі або трохи підвищений.

Цікавий механізм порушень при муковісцидозі (кістозному фіброзі). Ця генетична патологія є найбільш поширеним і невиліковним на даний момент захворюванням білої раси, що вражає одного з 2500 немовлят. Люди з даною хворобою найчастіше вмирали, не досягаючи зрілого віку, тому їх фертильність не бралася до уваги. Однак удосконалення діагностики і методів лікування вплинуло на збільшення кількості хворих, здатних дожити до 30 років і більше, у зв’язку з чим муковісцидоз придбав важливе клінічне значення.

Причина муковісцидозу-мутуючий ген CFTR (трансмембранний регулятор муковісцидозу). Порушення структури цього білка сприяє утворенню в’язкості секрету бронхів і закупорці (обструкцію) дихальних шляхів, розвитку правошлуночкової недостатності, порушення роботи підшлункової залози, непроходиомости кишечника у новонароджених з застоєм первородного калу (меконію). Основна ознака даного захворювання-підвищена вміст хлориду в поті. Для взяття аналізу потовиділення стимулюють місцевим електрофорезом препарату «пілокарпін».

У типових випадках при муковісцидозі внутримошоночная частина сім’явивідного каналу або повністю відсутня, або змінена до стрічкоподібної структури, яка позбавлена просвіту. Тіло і хвіст придатків яєчка недорозвинені, його тканина, в основному, не змінена, але можуть бути ділянки відкладення солей кальцію в м’яких тканинах (кальциноз), кістозні та гіпоехогенні (недостатньо щільні) ділянки (можна виявити при УЗД). Вродженому відсутності (аплазії) сім’явивідного каналу і придатка яєчка супроводжують патологічні зміни сім’яних пухирців: їх відсутність, гіпоплазія (недорозвинення), обтурація (закупорювання) і кістозне зміна. У зв’язку з цим зменшується обсяг еякуляту. Цікаво, що фертильність зберігається у більшості чоловіків, а при порушеннях сперматогенезу можна досить швидко відновити фертильність.

Заслуговує на увагу в патогенезі азооспермії синдром Прадера-Лабхарта-віллі. В основі цього синдрому лежить втрата цілого кластера на ділянці 15q11-q13 проксимальної області довгого плеча хромосоми 15. Діти з цим синдромом розвиваються повільно. Якщо в дитинстві вони виглядають худими, то до моменту початку ходьби вони стають дуже товстими. У зрілому віці розвивається значне ожиріння при маленькому зростанні (менше 155 см). Руки і ноги у таких дітей маленькі, навіть по відношенню до невеликого зростання, є гіпопігментація, порушення розумового розвитку. У пацієнтів з синдромом Прадера-Віллі геніталії не розвинені, характерний мікропеніс, двостороннє неопущеніе недорозвинення яєчок і мошонки. Рівень основних статевих гормонів (тестостерону, ФСГ, ЛГ) різко знижений.

Класифікація та стадії розвитку азооспермії

Азооспермія буває обструктивною, необструктивною (секреторною) і транзиторною (тимчасовою).

Обструктивна форма азооспермії пов’язаний із закупоркою (обструкцією) сім’явивідних шляхів внаслідок різних причин.

Необструктивна форма виникає через порушення вироблення (секреції) сперматозоїдів.

При транзитній формі захворювання сперматозоїди в еякуляті відсутні певний проміжок часу, однак між подібними епізодами можливо запліднення жінки природним шляхом. Транзиторна азооспермія може виникнути як у зв’язку з обструктивними, так і секреторними причинами. Також тимчасова азооспермія має на увазі, що при виключенні токсичних або шкідливих факторів впливу фертильність чоловіка відновлюється природним чином.

Ускладнення азооспермії

• порушення репродуктивної функції (безпліддя);
• зниження статевої активності;
• сімейні проблеми (аж до розірвання шлюбу), як наслідок вищевикладених причин;
• психічні і неврологічні порушення (безсоння, нестійкий настрій, неврози, депресія, суїцидальні спроби).

Діагностика азооспермії

1. Розгорнута спермограма. Відповідно до рекомендацій Всесвітньої організації охорони здоров’я, даний метод діагностики вважається достовірним при відсутності сперматозоїдів як мінімум в двох пробах, між якими має пройти 2-3 тижні. Для встановлення тимчасової азооспермії потрібно ще одна повторна спермограма з інтервалом в 2-3 місяці (стільки необхідно часу для утворення, дозрівання і переміщення статевих клітин).
2. Генетичне дослідження крові. Передбачається встановлення каріотипу, гена білка CFTR, а також аналіз на мікроделеції (відсутність) ділянки AZF Y-хромосоми.
3. УЗД мошонки з описом розмірів, структури яєчок і їх придатків.
4. ТРУЗІ передміхурової залози і насіннєвих бульбашок.
5. МСКТ, МРТ тестикул і простати.
6. Дослідження в еякуляті маркtрних речовин (цинку, фруктози, альфа-глюкозидази).
7. Дослідження гормонального статусу: тестостерон вільний і пов’язаний, ФСГ, ЛГ, пролактин, інгібін в, ГСПГ — глобулін, що зв’язує статеві гормони.
8. МРТ гіпофіза.
9. Двостороння біопсія яєчка (для оцінки сперматогенезу). Більш точною результат встановлюється шляхом проведення відкритої діагностичної біопсії яєчка (TESE). Даний метод діагностики необхідно проводити спільно з парканом сперматозоїдів через прокол з подальшою їх кріоконсервацією. Це дозволить використовувати сперматозоїди в подальшому при ЕКЗ і ІКСІ (штучному заплідненні).

Якщо у пацієнтів з азооспермія або важкої олигозооспермией нормальний розмір яєчок і рівень гормонів, то це може свідчити про наявність обструкції насіннєвого каналу.

Лікування азооспермії

Лікування спрямоване на усунення фактора, що призвів до порушення репродуктивності (плодючості) чоловіка.

Лікування обструктивної азооспермії

Один з провідних методів лікування — реконструктивна операція. З її допомогою можна відновити прохідність сім’явивідних шляхів. Для цього застосовується пластика уретри, накладення вазо-вазоанастомозу (соустья) або вазо-епідидимоанастомозу.

Якщо обструкція насіннєвих шляхів виникла на рівні придатка яєчка, то в такому випадку рекомендується проведення мікрохірургічної епідідімовазостоміі по типу “кінець в кінець” або “кінець в бік”: з’єднання сім’явивідної протоки з протокою придатка яєчка відбувається ближче (проксимальніше) до рівня обструкції. При цьому краща така техніка операції, як мікрохірургічна інвагінація (впячивание) епидидимовазостоми.

Реконструкція буває односторонньою і двосторонньою, причому відновлення прохідності і частота вагітностей зазвичай вище при двосторонній операції. Перехід до мікрохірургічного етапу втручання слід здійснювати в разі підтвердження прохідності насіннєвих канальців нижче придатка яєчка. Анатомічне відновлення прохідності (реканалізація) після реконструкції може тривати від 3 до 18 місяців.

До мікрохірургічного втручання (а також у випадках неможливості реканалізації) необхідно провести витяг сперміїв з придатка яєчка (аспірацію) з подальшою їх кріоконсервацією, яка може знадобитися для ІКСІ при неефективності хірургічної реканалізації.

Таким чином, реконструкція відбувається поетапно: ревізія мошонки і витяг сперміїв з придатка яєчка з подальшою кріоконсервацією насіння, і потім проводиться мікрохірургічне відновлення насіннєвих шляхів. відновлення фертильності після такого методу лікування відбувається більш ніж в 50% випадків.

Лікування секреторної азооспермії

При даній формі азооспермії використовується замісна або стимулююча гормональна терапія, коригуюча ендокринні розлади. Цей метод лікування здатний привести до відновлення сперматозоїдів в еякуляті. Також гормональна лікарська терапія може бути дуже ефективним способом відновлення фертильності при порушеннях гіпоталамо-гіпофізарної системи (гіпогонадотропний гіпогонадизм). У випадках хронічних інфекційних процесів проводиться антибактеріальне і протизапальне лікування з урахуванням збудника.

Лікування транзиторної азооспермії

При лікуванні цієї форми захворювання приділяють увагу устранениювредного фактора, а також проводять оперативне або гормональне лікування в залежності від кращої причини, яка може бути як секреторної, так і обструктивної. Цей випадок відрізняється тим, що важкі порушення сперматогенезу ще не настали, тому процес порушення фертильності цілком піддається швидкому регресу.

Якщо ж при проведеному хірургічному та консервативному лікуванні фертильність відновити не вдалося, то слід звернутися до допоміжним репродуктивним технологіям. ІКСІ є найефективнішим методом штучного запліднення. Для даної процедури необхідно отримати сперматозоїди шляхом відкритої/аспіраційної біопсії яєчка (TESA/TESE) або придатка яєчка (MESA, PESA).[16]

Прогноз, профілактика

При неусувних причин азооспермії (в основному, при генетичних порушеннях) успішне лікування чоловічого безпліддя є важко здійсненним завданням. В такому випадку для запліднення подружжю варто скористатися донорською спермою. При обструктивній азооспермії шанс зачати дитину природним шляхом або з використанням методу репродуктивної технології вища, ніж при секреторній формі захворювання. У переважній більшості випадків причинами виникнення азооспермії є незворотні порушення роботи яєчок, що призводять до глибокого порушення сперматогенезу.

Профілактика:

• своєчасне лікування інфекційних захворювань, в тому числі урогенітальних;
• раннє генетичне обстеження при підозрі на спадкові порушення, що призводять до безпліддя;
• виняток травм і ударів яєчок;
• збалансований раціон харчування, забезпечення правильного фізичного розвитку в період статевого дозрівання.