Кондиломи гострокінцеві — симптоми і лікування

Що таке кондиломи гострокінцеві? Причини виникнення, діагностику і методи лікування розберемо в статті доктора, проктолога зі стажем в 18 років.

Визначення хвороби, причини захворювання

Загострені кондиломи — це утворення на шкірі, викликані наявністю в тканинах вірусу папіломи людини (ВПЛ). Активізація вірусів призводить до появи розростань на поверхні шкіри в області заднього проходу, зовнішніх статевих органів і анальному каналі.

Інший поширений синонім даної патології — аногенітальні бородавки. Це захворювання описано ще Гіппократом як «статева бородавка». Воно передається статевим шляхом і схильне до рецидивів.

Аногенітальні бородавки являють собою виступаючі над поверхнею шкіри об’ємні м’які вирости блідо-рожевого кольору з неоднорідною поверхнею. Розміри і кількість бородавок варіюються від одиничних кондилом 1-2 мм в діаметрі до множинних, часто зливних утворень розміром до 9-10 см і навіть більше.

Кондиломи можуть з’являтися і виростати до значних розмірів буквально за кілька днів.

Причиною появи кондилом є присутність вірусу папіломи людини в крові. В організм вірус потрапляє при статевому контакті через дефекти в слизовій або шкірі. Можливий перинатальний шлях передачі — дитина заражається під час пологів від хворої матері при проходженні по родових шляхах. Також має місце контактно-побутовий шлях передачі, але дані про цей варіант передачі нечисленні.

Тривалий час після зараження людина може не підозрювати про своє носійство ВПЛ. Період інкубації залежить від особливостей імунітету індивіда і може тривати від двох місяців до трьох років. Надалі, при зниженні активності імунних механізмів, в характерних локаціях з’являються бородавки (кондиломи).

ВПЛ відноситься до однієї з найбільш частих інфекцій, що передаються статевим шляхом (ІПСШ) — до 55-65% від загального числа захворювань. Небезпека його полягає також у тому, що носій може не підозрювати про своє захворювання і не мати зовнішніх ознак інфекції (виростів, бородавок).

Найбільш часто ВПЛ діагностують у молодих людей у віці 18-25 років. При статевих контактах, навіть з використанням бар’єрних контрацептивів (презервативів), ймовірно зараження партнерів.

Відомо до 600 видів ВПЛ (HPV), деякі з яких проявляються бородавками шкіри на грудях, обличчі, пахвових западинах. Інші вибирають своєю локалізацією слизові оболонки рота, статевих органів або анального каналу. При аногенітальних кондиломах частіше виявляють 6 і 11 типи HPV (папіломавірусу).

Симптоми гострих кондилом

Поза загостренням наявність ВПЛ в крові ніяк не проявляється. При активації вірусної інфекції симптоми хвороби можуть з’явитися буквально за кілька годин:

• утворення гострих кондилом (частіше в місцях найбільшої травматизації, тертя при статевому контакті):
• на шкірі навколо ануса, в промежині, на вуздечку, голівці статевого члена, губках зовнішнього отвору сечівника у чоловіків;
• на слизовій статевих губ у жінок, в уретрі у чоловіків;
• свербіж, печіння, дискомфорт в місці появи бородавок — такі неприємні відчуття часто бувають дуже інтенсивними і значно впливають на самопочуття пацієнта;
• відчуття стороннього предмета в анальному каналі (при утворенні кондилом всередині анального отвору);
• виділення невеликої кількості крові у вигляді червоних смужок при дефекації (якщо кондиломи розташовані всередині анального каналу і травмуються при проходженні калових мас);
• дизурія, біль при сечовипусканні, якщо бородавки знаходяться в уретрі;
• болючість під час статевого акту (диспареуния).

Інших варіантів прояви ВПЛ може стати наявність в області промежини папул з бархатистою поверхнею або плям сірувато-бурого, рожевого або червоно-коричневого кольору. Такі морфологічні форми зустрічаються набагато рідше і часто викликають утруднення при постановці первинного діагнозу.

Патогенез гострих кондилом

Ключовим моментом в патогенезі захворювання стає проникнення HPV в організм господаря. При одноразовому статевому контакті ймовірність зараження становить 80%, потім при хорошому стані імунної системи інфекційні агенти піддаються елімінації (знищуються).

Віруси різних типів адаптовані до певного господаря. Існують сотні типів вірусів, багато з них не небезпечні для людини, так як тропни до тканин ссавців, рептилій і птахів і викликають у них доброякісні пухлини (утворення папілом).

При вивченні ВПЛ виділили три роду вірусів-альфа, бета, гамма. З них аногенітальні ураження викликають папіломавіруси першої групи (α). Інфекційні агенти, що відносяться до родів Бета і Гамма, частіше зустрічаються при папіломах зроговілого епітелію — з’являються підошовні, долонних бородавки.

У пологах при класифікації вірусів виділили типи (генотипи). Вони позначаються арабськими цифрами. З сотні генотипів віріонів виділяють частки з високим канцерогенним ризиком – це α 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59. Їх виявляють в 90-95% випадків при злоякісних процесах шийки матки, піхви і вульви. Особливо значимі 16 і 18 типи. Такі онкогенні типи ВПЛ, що містять у своєму ДНК білки Е6 і Е7, здатні пригнічувати активність білків-супресорів пухлин р53 і рRb, приводячи до швидкого злоякісного переродження папілом в карциноми.

Близько 90% випадків аногенітальних кондилом викликаються ВПЛ α 6 і 11. Це збудники низького канцерогенного ризику. До цієї ж групи низького ризику відносять ВПЛ 40, 42, 43, 44, 54, 61, 72, 81.

Проникнення

Віріони через мікроскопічні пошкодження проникають в базальний шар епітелію, потім прикріплюються до білків мембрани клітини. Далі вони задіють механізм рецепторного ендоцитозу (за участю інтегрина і білка L1 з вірусного капсида) і потрапляють в цитоплазму. Білок L2 з капсида вірусу сприяє вивільненню ДНК вірусу і потраплянню його в ядро.

Розмноження

Білки Е1 і Е2 з ДНК вірусу беруть участь в реплікації чужорідного генома в ядрі ураженої клітини. При цьому здатність до поділу і відтворення власної ДНК клітина зберігає. Розмножуючи свою ДНК, вірус забезпечує її присутність у вигляді епісом в цитоплазмі (близько 100 на клітину). Така спільна «робота» вірусу і клітини господаря призводить до збою в процесах проліферації (розмноження клітин) і диференціювання в базальному шарі, приводячи до візуальних проявів.

Прояв

З’являються аномальні ендофітні або екзофітні вирости епітелію — папіломи, плями або кондиломи. Пухка слизова або атиповий епітелій виростів схильний до швидкої травматизації і мацерації (розм’якшення). На такому тлі швидше приєднується вторинна інфекція, з’являються біль, дискомфорт, рясне виділення, запалення, набряк, неприємний запах, виразка кондилом.

В клітинах базального шару відбувається активна реплікація вірусу, у міру диференціювання клітин кондилом їх кровопостачання різко збіднюється, редукують центральні судини. Але, залишаючись у верхніх шарах епітелію в неактивній формі, саме тут вірус небезпечний в плані контактного інфікування.

При гистоанализе біопсійних матеріалів епітелій потовщений, виявляються ділянки акантоз, папіломатозу. Виявляються койлоцити (змінені в розмірах клітини зі світлою цитоплазмою, безліччю вакуолей, перінуклеарним світлим обідком). Їх ядра гиперхроматичны. Часто зустрічаються клітини з двома ядрами і більше.

З вищепереліченого можна зробити висновок: віруси, що викликають утворення аногенитальных бородавок, в 90% випадків відносяться до типів α 6 і 11 HPV. Вони з низьким ступенем ймовірності можуть викликати малігнізацію (ракове переродження). Однак часті випадки спільної персистенції (перебування) вірусів різних типів у одного носія. Це зобов’язує пацієнта і доктора особливо уважно ставиться до профілактичних оглядів, їх якості і регулярності для запобігання аноректального раку.

Класифікація та стадії розвитку гострих кондилом

Загострені кондиломи є найбільш частими, класичними проявами папіломавірусної інфекції шкіри і слизових в аногенітальній області-до 65% від числа захворювань, що передаються статевим путеv.

Іншими діагностичними знахідками можуть бути:

• бородавки у вигляді папул;
• інфільтрація слизової у вигляді плям рожево-сірого або коричневого кольору;
• внутрішньо епітеліальна неоплазія;
• бовеноидный папулез, хвороба Боуена — окремий вид папул, вони з’являються як плями на слизових червонувато-бурого, червоно-бурого кольору, на шкірі колір утворень сірувато-рожевий; 
• гігантська папілома (Бушке — Левенштейна). Її зростання починається з гострих кондилом, які досить швидко збільшуються в розмірах і кількості, зливаються і перетворюються в велику пухлину з нерівною поверхнею, покритої вегетаціями і ворсинчатоподобнимі виступами.

Хоча хвороба (гігантська папілома) асоціюється з типами вірусів 6 і 11, з низьким ризиком канцерогенезу, саме у випадках гігантських папілом відбувається придушення білка-супресора пухлин р53, і освіта трансформується в плоскоклітинний рак. Причиною такої частої малігнізації (малігнізація) може бути наявність імунодефіцитних станів, асоційованих інфекцій, хронічних дистрофічних станів шкіри (склероатрофический лихен, червоний плоский лишай). Навіть після радикального хірургічного лікування папілома Бушке — Левенштейна схильна до частого рецидивування.

Ускладнення гострих кондилом

Естетичні проблеми. Швидко розростається тканину кондилом, крім фізичного дискомфорту, приносить масу незручностей пацієнтові. Вирости в області зовнішніх статевих органів, заднього проходу значно знижують самооцінку і заважають повноцінного статевого життя та правильної гігієни.

Нагноєння, запалення. Аногенітальні бородавки мають властивість швидко травмуватися при незначних механічних впливах або терті. Ці мікротравми, ранки стають воротами для вторинного інфікування. З’являються ерозії, перифокальное запалення. Рани починають мацерироваться (мокнути), нагноюватися. При розвитку ускладнення приєднуються неприємний запах і біль. Проводити ретельну гігієнічну обробку перианальной області за розростань стає неможливим, що ще більше посилює запальний процес.

Малігнізація. Типи вірусів з високою канцерогенною активністю, персистуючи (довго перебуваючи) в шкірі і слизових, призводять до трансформації клітин і їх переродження в атипові (ракові) клітини. Як вже згадувалося, аногенітальні бородавки зазвичай не так небезпечні в плані ракової трансформації, як вірусне ураження шийки матки (ВПЛ 16, 18 типів і т. д). Але проблема може виникнути, якщо у пацієнта є два і більше типів вірусу з різними індексами канцерогенності і є імунодефіцитний стан.

Рецидиви після хірургічного лікування. При наявності вірусної інфекції в організмі позбутися від неї неможливо, адже віріони вже проникли всередину клітин, пройшовши крізь захисні мембрани. Хірургічне лікування може радикально усунути видимі прояви. Якщо зупинитися тільки на видаленні кондилом, то ймовірність рецидиву становитиме до 50-60%. Консервативне лікування імуномодуляторами значно знизить активність процесу відтворення ДНК ВПЛ, розмноження чужорідних елементів припиниться. Ризик рецидивів складе 10%, але вони залишаться в цитоплазмі всередині клітин у вигляді эписом і будуть «готові» до масованого наступу при зниженні імунних механізмів в організмі господаря — такі моменти можуть статися при стресових ситуаціях, у разі гострих захворювань і загострення хронічних. Ось чому нерідко трапляються рецидиви, і кондиломи з’являються знову.

Важлива зміна способу життя в цілому для постійної підтримки здоров’я і попередження активізації дрімаючих віріонів.

Діагностика гострих кондилом

При виявленні гострих кондилом в періанальній зоні метою додаткових діагностичних досліджень є уточнення генотипу ВПЛ, а також виключення зовні схожих з ними утворень:

• інтрадермальний невус;
• контагіозний молюск;
• сифілітичний шанкр;
• себорейний кератоз.

Швидким способом встановлення ВПЛ в утвореннях (кондилломах) під час прийому є проба з 5% розчином оцтової кислоти. Під впливом цієї речовини папіломи, викликані HPV, бліднуть, набуваючи сіруватий, блідий відтінок, в них візуалізується характерний капілярний малюнок. Дослідження носить попередніх характер.

Мінімальні лабораторні дослідження:

• серологічна реакція на збудників сифілісу;
• виявлення антитіл до ВІЛ, гепатитів В,С;
• ПЛР для типування вірусу;
• цитологія мазка з шийки матки у жінок;
• цитологія мазків-відбитків;
• дослідження біоптатів і віддалених утворень — аногенітальних бородавок.

При частих рецидивах хвороби, великих розмірах пухлин, швидкому їх зростання або сумнівному діагнозі вдаються до додаткових методів дослідження.

При частих загостреннях проводиться дослідження імунного статусу.

При підозрі на злоякісне переродження кондилом, папіломах на широкій основі, нетипових виділеннях з піхви або прямої кишки проводять:

• УЗД вагінальним і ректальним датчиком;
• колоноскопію;
• УЗД органів черевної порожнини;
• рентгенографію органів грудної клітки;
• кольпоскопія;
• дослідження на ІПСШ .

Часто пацієнти направляються на консультацію до гінеколога, уролога, онколога і дерматовенеролога.

Лікування гострокінцевих кондилом

У випадку з гострими кондиломами найбільш результативний комплексний підхід до лікування. Слід обов’язково інформувати пацієнта про необхідність лікування статевих партнерів, їх можливе носійство ВПЛ.

Даються загальні рекомендації про необхідність модифікації способу життя для підтримки адекватного стану імунітету, попередження додаткового інфікування іншими ІПСШ:

• упорядкування статевого життя;
• застосування бар’єрних методів контрацепції;
• корекція ваги;
• достатні фізичні навантаження;
• правильне харчування і т. д.

Консервативне лікування

Застосовуються препарати, що стимулюють місцеву і гуморальну імунну відповідь. Це необхідно, так як у всіх хворих з папилломатозным поразкою виявлялися порушення інтерферонового статусу (системи вродженого імунітету).[1] Протипоказаннями до терапії імуномодуляторами є папіломи на широкій основі.

Застосовуватися:

• ректальні свічки з «Генфероном»;
• “Панавір” у формі мазі та ін’єкції;
• «Інозин пранобекс» для перорального прийому за схемою.

Редукування симптомів можливе в трьох з чотирьох випадків (до 84%) при одиничних кондиломах невеликих розмірів.

При наполегливому, рецидивуючому перебігу хвороби, а також якщо хворого турбують естетичні моменти, для профілактики ракової трансформації вдаються до хірургічних методів.

Хірургічне лікування

В залежності від розмірів, форми, розташування кондиломи і переваг хірурга можливе застосування хімічних, фізичних, цитотоксичних методів видалення.

Фізичні методи застосовуються при будь-яких розмірах і розташуванні аногенітальних бородавок. За вибором використовується скальпель, лазерна вапоризація, кріодеструкція (руйнування тканини бородавки екстремально низькими температурами під впливом рідкого азоту) або радіохвильової спосіб (radioSURG).

Тканини січуть включно з власною пластиною дерми. Якщо видаляється кондилома анального каналу, дно рани утворює внутрішній сфінктер. У періанальній зоні дно рани повинна складати підшкірна клітковина.

Видалення утворень не проводиться без консультації онколога, якщо є найменші підозри на малігнізацію (виразки, некроз, інфільтративний ріст).

Зазвичай при висіченні кондиломи досить місцевої або спінальної аналгезії (зниження чутливості до болю). Госпіталізація може проводитися у випадках деяких супутніх захворювань (патологія згортання та інші), а також при неможливості амбулаторного лікування.

Цитотоксичні методи передбачають використання препаратів «Подофиллин» і «Подофиллотоксин». Є обмеження до застосування методу: таким обазом лікують тільки поодинокі невеликі кондиломи, розташовані поза анального каналу і піхви. Застосування препаратів у кожному п’ятому випадку може викликати місцеву реакцію у вигляді подразнення, свербіння, запалення і т. д. Частота рецидивів коливається в діапазоні від 31 до 70% випадків.

Хімічні методи мають на увазі застосування 80-90% розчину трихлороцтової кислоти, ” Солкодерма “(комбінація концентрованих кислот) або “Ферезолу” (комбінація трикрезолу і фенолу). Дія препаратів засноване на локальній деструкції папілом: утворюється некротизований ділянку коагульованої тканини, кондилома муміфікується і відпадає. Метод ефективний при невеликих одиничних бородавках. Частота рецидивів менше, ніж у попереднього методу.

Прогноз, профілактика

Прогноз при своєчасному і адекватному лікуванні гострих кондилом сприятливий. Обов’язково проведення гістологічного дослідження віддалених утворень для виключення діагнозу злоякісної пухлини. У сумнівних випадках необхідні додаткові консультації гінеколога, дерматовенеролога, онколога, радіолога, лабораторні та інструментальні дослідження.

При комплексному лікуванні зазвичай всі симптоми зникають. Однак не виключені рецидиви, частота яких коливається від 10 до 50% і більш. На збільшення ризику рецидивів впливає загальний стан здоров’я пацієнта, наявність у нього супутніх захворювань та імунодефіцитних станів.

Профілактика включає в себе:

• своєчасне, профілактичне обстеження у гінеколога, уролога і проктолога;
• корекцію способу життя, харчування;
• упорядкування статевих відносин.

До початку статевого життя можна за схемою пройти вакцинацію полівалентної вакциною від ВПЛ 6, 11, 16, 18 типів (найчастіші причини гострих кондилом — HPV 6 і 11) і раку шийки матки (HPV 16 і 18). Рекомендований вік для введення вакцини-9-17 років (наприклад, в календарі США від 2015 року рекомендовані вік вакцинації — 9-11 років). В ряді країн (США, Австрія, Німеччина, Франція та ін) вакцинація включена в календар обов’язкових щеплень. У Україні в даний час це добровільна процедура.