Гепатит С — симптоми і лікування

Що таке гепатит С? Причини виникнення, діагностику та методи лікування розберемо в статті доктора, інфекціоніста зі стажем в 11 років.

Визначення хвороби, причини захворювання

Вірусний гепатит «С» — це гостре або хронічне інфекційне захворювання, що викликається різними типами вірусу гепатиту «С», які, вражаючи переважно клітини печінки гепатоцити, викликають розвиток запального процесу в печінці та при поєднанні ряду факторів, способу життя та відсутності адекватного лікування призводять до цирротичної перебудови тканини та раку печінки (гепатоцелюлярної карциноми).

Етіологічний агент — вірус гепатиту «С» (ВГС). Вірус був вперше виділений американськими вченими в 1989 р. Таксономічна належність до сімейства флавивирусов, роду гепацивірусів.

Має певні тинктуриальные властивості: діаметр віріона — п’ятдесят нанометрів, під впливом хлороформу, спирту, хлоргексидину та інших дезінфікуючих засобів гине практично миттєво, інактивується при температурі 100°С за 2 хвилини, при температурі 60°С за 30 хвилин, при кімнатній температурі виживає не більше 4 діб, під дією ультрафіолету — за 30 хвилин. У плазмі, еритроцитарній масі та ін. може зберігатися до року.

Генетична структура являє собою лінійну однонитевую молекулу рибонуклеїнової кислоти (РНК). У ній виділяють наступні зони: шифруючі структурні і неструктурні (функціональні) білки, що відповідають за різні функції в житті вірусу.

Передача вірусу здійснюється тільки через кров, а ось шляхи зараження бувають різні:

1. вживання наркотиків;
2. медичні маніпуляції (в т. ч. пірсинг, тату та ін.);
3. статевий шлях;
4. від матері до дитини;
5. побутовий шлях (використання загальних бритв, ножиць).

Симптоми гепатиту С

До симптомів вірусного гепатиту «С» на будь-якій стадії розвитку можуть ставитися:

• зниження або відсутність апетиту;
• загальна слабкість, погіршення самопочуття, підвищена стомлюваність;
• нудота;
• тяжкість і дискомфорт в правому підребер’ї;
• у рідкісних — випадках пожовтіння склер очей, шкіри, потемніння сечі.

Патогенез гепатиту С

Проникаючи в організм, ВГС не залишає ніяких слідів в місці впровадження, з током крові швидко потрапляє у гепатоцити печінки, де робить нечітко виражене пряме руйнівну дію на клітини-мішені і більшою мірою викликає иммуноопосредованное ураження клітин. Чільна частота переходу вірусного гепатиту С в хронічну форму (до 90%) обумовлена різними особливостями самого вірусу, але з обов’язковою участю (або, вірніше, неадекватним участю) імунної системи:

• наявністю внепеченочного розмноження вірусу (головним чином в системі моноцитарній);
• наявністю генотипів і частими перестановками складових геному вірусу;
• запуском імунопатологічних реакцій;
• участю в патогенезі процесів перекисного окислення ліпідів.

Внаслідок цього відбувається вислизання ВГС від імунної відповіді і частий перехід гострої інфекції в персистуючу хронічну форму.

Прихований (інкубаційний) період може становити від 2 тижнів до 6 місяців. В цей час може не бути ніяких ознак зараження і розвивається захворювання. Проте підступність гепатиту «С» в тому, що навіть по закінченні цього часу не може виникнути ніяких явних симптомів і проявів, а навіть якщо вони і виникають, то часто настільки незначні, що людина абсолютно не надає їм значення і не звертається за медичною допомогою до розвитку ускладнень.

Класифікація та стадії розвитку гепатиту С

Характерною рисою ВГС є виражена неоднорідність його генома. Порівняльний аналіз генетичних структур при численних дослідженнях виявив, що існує принаймні 6 основних груп вірусу (генотипів) і безліч підтипів. У Російській Федерації переважаюче поширення мають генотипи 1b і За, але частота їх виявлення може значно коливатися в залежності від регіону.

Слід підкреслити, що така форма захворювання, як гострий вірусний гепатит «С», виявляється і діагностується надзвичайно рідко (в основному при розвитку жовтяниці), а частіше хвороба виявляється при плановому обстеженні вже на стадії хронічного перебігу різного ступеня активності (тобто захворювання до певних стадій можна умовно позначити як «лабораторного характеру»).

Після зараження і малосимптомного перебігу гострої фази захворювання при відсутності самовиліковування (у середньому 10%) настає хронізація інфекції — тривалий латентний період (до 20-30 років, іноді більш довгостроково), протягом якого людина веде звичайний спосіб життя, не відчуває жодних явних ознак захворювання, а непомітно з’являється почуття втоми цілком логічно списує на інтенсивний сучасний ритм життя. Залежно від властивостей вірусу, реактивності та розвитку імунопатологічних реакцій імунної системи, способу життя людини та інших факторів рано чи пізно настає переломний момент в системі взаємодії патогенного мікроорганізму та сприйнятливого людського макроорганізму. Незважаючи на широкі регенераторні можливості печінки, відбувається порушення її відновних сил. Внаслідок постійного некупируемого запального процесу активна функціональна тканина печінки заміщується сполучною тканиною (рубцевої), порушуючи нормальне функціонування органу та за механізмом зворотного зв’язку провокуючи прогресуюче погіршення роботи печінки і життєдіяльності організму в цілому.

Можливий різний характер перебігу хронічного захворювання, в більшості випадків протягом десятків років хворий відчуває незначну втому, періодичний дискомфорт у правому підребер’ї, іноді пов’язаний з погрішностями в дієті. Примітно, що чіткого тривалого періоду погіршення самопочуття зазвичай немає: підійшовши до фінальної завершальної межі захворювання (шлях в кілька десятків років!), людина відчуває різке погіршення самопочуття, наростання набряків, у нього спостерігається в тому числі накопичення рідини в черевній порожнині (асцит), підвищена кровоточивість, схуднення, жовтяниця. Найчастіше поштовхом до цього служить прийняття алкоголю на свята в значних дозах. У цьому підступність вірусного гепатиту «С» — уявний період благополуччя навіть при высокоактивном інфекційному процесі («ласкавий вбивця», як тривалий час називали його).

У плані лабораторних змін практично у більшості хворих єдиним критерієм перебігу гепатиту «С» при рутинному обстеженні може бути підвищення печінкових ферментів — аланинаминотрансферрази (АЛТ). У більш важких стадіях з’являються ознаки декомпенсації функції органу-підвищення АСТ, лужної фосфатази, зниження гемоглобіну, рівня протромбіну, білка, тромбоцитів і ін.

Ускладнення гепатиту С

У гострому періоді гепатиту «С» можливо розвиток печінкової коми» — різкого вираженого пригнічення функції печінки внаслідок масивної загибелі печінкових клітин і накопичення в організмі токсичних продуктів обміну речовин. Цей стан характеризується загальмованістю, втратою свідомості, порушенням вітальних функцій. Однак зустрічальність даного ускладнення вкрай низька.

У хронічній фазі хвороби найбільш частим ускладненням (або, на думку частини дослідників, кінцевої фази захворювання) є розвиток цирозу печінки — заміщення функціонального долькової будови печінкової тканини грубим соединительнотканным освітою, що призводить до неадекватного функціонування органу. Певний час печінка здатна виконувати функцію навіть на стадії цирозу, але з часом при дії вірусу настає декомпенсація роботи. Цей стан характеризується порушенням кровотоку в печінці, підвищенням тиску в системі ворітної вени, розширенням вен стравоходу і шлунка, збільшенням селезінкової вени. Прогресивно знижується рівень вироблення білків, факторів згортання крові, фільтраційна здатність. З’являються набряки, асцит, кровотечі різної інтенсивності, погіршується загальний стан, інтелектуально-мнестичні характеристики. В кінцевому підсумку можливий летальний результат через масивної кровотечі, поліорганної недостатності.

Менш значуще ускладнення хронічної фази гепатиту «С» — розвиток гепатоцелюлярної карциноми (пухлинне переродження). Як основна гіпотеза — виникає в результаті підвищеного розпаду і слідом за цим відновлення клітин печінки, що призводить до підвищеного числа мутацій. На ранніх стадіях принципових відмінностей від перебігу хронічного гепатиту немає, в запущених випадках виникає стрімке погіршення стану, наростання асциту, жовтяниці, неспецифічних шлунково-кишкових симптомів, втрати ваги, анорексії.

У 10-15% хворих з хронічним вірусним гепатитом «С» можливо розвиток аутоімунних захворювань, найбільш частими з яких є аутоімунний гепатит (АІГ) і кріоглобулінемія. АІГ — це иммуноопосредованное ураження печінки, зовні мало відрізняється від проявів гепатитів іншої етіології, але часто має більш агресивний перебіг і піддається терапії тільки тривалими курсами імуносупресивних препаратів. Кріоглобулінемія — накопичення в крові специфічних білків, які накопичуються в малих і середніх кровоносних судинах, викликаючи утруднення в них струму крові і призводить до специфічних проявів.

Діагностика гепатиту С

Варіантів первинного виявлення вірусу і захворювання безліч, однак найчастіша причина виявлення гепатиту «С» — планове обстеження при супутньому захворюванні (операції, госпіталізації). Найчастіше виявляється підвищений рівень АЛТ або антитіла до гепатиту «С» (HCVAb). Це служить приводом для направлення такого пацієнта до лікаря-інфекціоніста для поглибленого обстеження. На прийомі лікар-инфеционист (гепатолог) у частині випадків (у різних поєднаннях) виявляє характерне зміни кольору долонь (печінкові долоні), збільшення розмірів печінки, у просунутих випадках захворювання розширення вен області передньої черевної стінки («голова медузи»), набряки (у тому числі асцит як причина збільшення розмірів живота), судинні зірочки і ін. При лабораторному обстеженні в першу чергу повинно бути призначено дослідження на АЛТ, РНК вірусу методом ПЛР якісно з чутливістю 60-100 МО і антитіла до вірусу гепатиту «С» сумарні. При негативному результаті ПЛР і позитивному аналізі на антитіла діагноз гепатиту «С» не підтверджується, і згідно з чинним законодавством така людина має бути поставлений на облік до инфеционисту на строк 2 роки з обов’язковим обстеженням методом ПЛР раз в 6 місяців. При негативному результаті спостереження припиняється з діагнозом паст-інфекція гепатиту «С» (одужання). При позитивному результаті ПЛР відбувається підтвердження діагнозу — гострий або хронічний вірусний гепатит «С» і призначається додаткове обстеження з метою уточнення поточного стану.

Обов’язково повинні бути призначені наступні дослідження:

1. розгорнутий клінічний аналіз крові + ШОЕ;
2. біохімічний аналіз крові (аланінамінотрансферраза, аспартатамінотрансферраза, гаммаглутамілтранспептидаза, лужна фосфатаза, загальний білірубін, загальний білок, протеїнограма, протромбіновий індекс, креатинін, амілаза, цукор);
3. онкомаркери (альфафетопротеїн);
4. загальний аналіз сечі;
5. УЗД органів черевної порожнини;
6. ФГДС;
7. Фіброскан;
8. генотип вірусу гепатиту «С»;
9. маркери супутніх вірусних гепатитів (HbsAg, HbcorAb total anti-Hbs);
10. ВІЛ

При необхідності список досліджень може розширюватися. Варто підкреслити, що грамотне призначення обстеження та його інтерпретація можливі виключно лікарем-інфекціоністом, який призначить лише необхідне (тим самим зберігаючи кошти пацієнта при досить витратному в матеріальному відношенні заході) і дасть грамотну оцінку отриманих даних, що надзвичайно важливо в плануванні подальшого лікування, особливо у світлі появи в недавньому часі сучасних противірусних засобів прямої дії [1, 4].

Лікування гепатиту С

Основу будь-якого лікувального впливу становить правильно підібрана дієта. Щодо ВГС це як ніколи актуально, проте часто ігнорується як пацієнтами, так і самими лікарями. Найголовніша умова — повна відмова від алкоголю. Ніщо так не шкодить печінці, як алкоголь — саме він може стати тим чинником, що запускає ланцюг патологічних реакцій, який переводить гепатит зі стану уповільненого процесу в високоактивний. Щодо інших продуктів харчування і напоїв слід дотримуватися золотої середини: харчування має бути різноманітним, але в міру, без зловживань «важкою» їжею (обмеження жирного, смаженого, солоного, копченого) з урахуванням відсутності або наявності супутніх захворювань.

Медикаментозна терапія залежить від фази розвитку гепатиту, індивідуальних особливостей і можливостей хворого. У гострому періоді широко застосовується інфузійна терапія із залученням різних дезінтоксикаційних і поживних лікувальних розчинів. Роль специфічної противірусної терапії остаточно не вирішена і можлива лише в індивідуальному порядку. При неможливості радикального лікування в хронічній фазі цілком прийнятна підтримуюча терапія так званою групою гепатопротекторів (фосфоліпіди, амінокислоти, антиоксиданти і ін). Дані засоби не мають чітко доведеної ефективності, проте широко застосовуються на практиці і в деяких випадках здатні дещо затримати прогресування захворювання. Хороший ефект дає нормалізація функції шлунково-кишкового тракту, поліпшення мікрофлори кишечника.

Спроби впливу на вірус робилися з моменту його відкриття. Спочатку це було ізольоване застосування препаратів інтерферону короткої дії, потім комбінації інтерферону короткої дії і рибавірину (препарату общевирусного дії), що змінила їх комбінації інтерферону пролонгованої дії і рибавірину. До кінця интерфероновой епохи були досягнуті значні успіхи в процесі лікування і рятування людського організму від вірусу гепатиту «С», однак терапія була тривалою, відсоток лікування досягав не більше 70% в середньому по генотипам, і курс лікування мав серйозні побічні ефекти, іноді приводячи до наслідків набагато серйозніше, ніж сам гепатит «С». Ця обставина дала поштовх до розробки принципово нових лікарських засобів, що характеризуються прямою противірусною дією, що поєднують високу ефективність (до 99%), високий профіль безпеки (мінімальні побічні ефекти), простоту та зручність дозування, невелику тривалість. В основу механізму дії лягло придушення ключових етапів розмноження вірусу, в першу чергу протеази і полімерази вірусу гепатиту «С». Проведені випробування препаратів показали високі результати, і починаючи з 2013 року дана група останніх ефективних розробок з успіхом застосовується у всьому світі. У 2016 році Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) оголосила гепатит «С» повністю виліковним захворюванням [1, 4, 5].

Прогноз, профілактика

На жаль, через підвищену мутаційну здатність вірусу існує ряд технічних складнощів у створенні вакцини-на даний момент її не існує. Тому заходи профілактики поширення вірусу гепатиту «С» спрямовані на розриви механізмів і шляхів передачі вірусу, санітарний інформування та навчання населення. До таких заходів відносять:

1. Попередження можливості зараження в медичних установах:

• гігієна і обробка рук, інструментарію, використання рукавичок;
• тестування донорської крові, плазми та компонентів;
• тестування донорських органів;
• належне проведення медичних ін’єкцій;
• навчання медичного персоналу;
• обстеження донорів, вагітних, госпіталізованих.

2. Попередження статевого шляху зараження

• навчання правильному і своєчасному використанню презервативів;
• тестування перед вступом у шлюб.

3. Видача стерильного інструментарію споживачам ін’єкційних наркотиків (не у всіх країнах).

4. Проведення противірусної терапії (в ідеалі при виявленні захворювання).