Що таке м’який шанкр? Причини виникнення, діагностику та методи лікування розберемо в статті доктора, венеролога зі стажем в 36 років.
Зміст:
Визначення хвороби, причини захворювання
М’який шанкр (венерична виразка, третя венерична хвороба або шанкроїд) — епідемічне інфекційне захворювання, викликане стрептобациллой Дюкрея — Петерсена (Haemophilus ducreyi) і передається переважно статевим шляхом.
За оцінками ВООЗ (Всесвітньої організації охорони здоров’я), до 2001 року щорічно реєструвалося більше семи мільйонів випадків м’якого шанкра, однак через труднощі діагностики, ймовірно, ці цифри занижені. Найбільша захворюваність спостерігалася в країнах Південно-Східної Азії, Африки, Центральної та Південної Америки.
Спорадичні (нерегулярні) випадки відзначалися в країнах Північної Америки, Європи та Австралії. Вони були пов’язані із зараженням туристів із зазначених країн в ендемічних районах. Однак, після впровадження рекомендацій ВООЗ по синдромному лікуванню генітальних виразок в 2001 році захворюваність м’яким шанкром стала різко зменшуватися.
В даний час реєструються поодинокі випадки в Малаві, Північній Індії, Ботсвані, Мозамбіку, Південній Африці, Пакистані, Філіппінах, Таїланді, Уганді. останній випадок м’якого шанкра в Європі був зареєстрований в 2016 році у туриста, який прибув з Мадагаскару. Офіційних статистичних даних про захворюваність в Російській Федерації немає.
Причиною захворювання є інфікування стрептобацилою Дюкрея-Унни-Петерсона (Haemophilus ducreyi). Це анаеробна гемофільна грамнегативна бактерія, зазвичай паличкоподібної форми, що розташовується у вигляді ланцюжків з 5-30 мікроорганізмів, що нагадують “зграю риб”. Бактерії життєздатні в гній, слизу і краплях крові протягом декількох годин.
Фактор ризику:
- випадкові статеві зв’язки;
- незахищений презервативом статевий акт;
- довга крайня плоть;[6]
- запальні захворювання шкіри, травми, прийом лікарських препаратів, що викликають алергічні реакції в області геніталій;
- супутні статеві інфекції (ВІЛ, генітальний герпес, сифіліс);
- незахищений контакт шкіри з виразками.
Групи ризику становлять:
- гомосексуаліст;
- комерційний секс;
- діти;
- вагітна;
- жінки після видалення матки.
Шляхи передачі інфекції:
- статевий контакт, включаючи анальний і оральний секс;
- контактно-побутовий-повідомляється про випадки позаполового зараження, що виявляється шкірними виразками на кінцівках у дітей і дорослих.
Симптоми м’якого шанкра
Хвороба частіше зустрічається у чоловіків, ніж у жінок. У деяких країнах співвідношення жінок і чоловіків коливається від 3:1 до 25:1. Більшість жінок не мають клінічних симптомів і є резервуаром інфекції.
М’який шанкр
Основним симптомом є шанкр — одиночна або множинні виразки округлої або неправильної форми діаметром 2-3 см з вузьким эритематозным обідком по периферії. Краї виразки підриті, м’які, нависають. Дно виразки часто нерівне і покрите некротичним неприємно пахне ексудатом сірого або жовтого кольору. При пальпації підстава виразки м’яке, відзначається різка болючість.
Локалізація у чоловіків:
- крайня плоть;
- головка статевого члена;
- вуздечка;
- вінцева борозна;
- стовбур статевого члена і мошонка.
Локалізація у жінок:
- великі і малі статеві губи;
- переддень піхви;
- клітор.
Описаний випадок локалізації шанкра в піхву і шийці матки.
Відсіви з’являються в результаті аутоінокуляціі (випадкового перенесення мікробів) або одночасного інфікування декількох ділянок шкіри. Вони являють собою множинні виразки, як правило, невеликого діаметра, часто розташованих на дотичних поверхнях або у видаленні від основного вогнища ураження (в області лобка, стегон, промежини). Є специфічним симптомом інфекції.
Повідомлялося про виникнення шанкрів на руках, повіках, губах, грудях, слизовій порожнині рота, періанальній ділянці та анусі. Але за винятком локалізації в області слизової рота, червоної облямівки губ і ануса ці випадки, найімовірніше, були результатом аутоинокуляции.
Шанкр, що виникає при анальному контакті, являє собою різко болючу невелику виразку, часто лінійної форми.
Атипові шанкри
Карликовий шанкр являє собою невелику, поверхневу, відносно безболісну виразку.
Гігантський шанкр-велика гранулематозна виразка на місці розкрився пахового бубона, що тягнеться за його межі.
Фолікулярний шанкроїд асоційований з волосяними фолікулами великих статевих губ і лобка у жінок. Спочатку він виглядає як фолікулярна пустула, яка пізніше трансформується в класичну виразку.
Перехідний шанкр представлений у вигляді поверхневих герпетиформных швидко гояться виразок, але з типовим пахових лімфаденітом.
Серповидний шанкр являє собою злилися між собою множинні виразки, що утворюють суцільний осередок дугоподібної форми.
Фагеденітичний шанкр виникає при вторинному інфікуванні фузоспірохетами. Виразка викликає велике руйнування тканин статевого члена, аж до його самоампутації.
Папульозний (підноситься) шанкроїд представлений у вигляді гранулематозної виразкової папули, що нагадує донованоз або широку кондилому.
Змішаний шанкр виникає при спільному інфікуванні блідою трепонемою (збудником сифілісу) і стрептобацилами, при якому спочатку виникає класична виразка м’якого шанкра, а через 3-4 тижні відбувається ущільнення її підстави з формуванням твердого шанкра.
Паховий лімфаденіт (бубон)
Розвивається протягом 1-2 тижнів після появи первинної виразки приблизно у 30-60% хворих, частіше у чоловіків.
Пахові лімфатичні вузли збільшені з одного боку і при пальпації болючі. У чверті хворих процес прогресує з утворенням гнійного абсцесу c подальшим його розкриттям, а також з формуванням свищів.[8]
Шкірний (внестатевий) шанкроїд
Недавні дослідження виявили H. ducreyi як раніше невизнану причину негенитальных шкірних виразок у дітей і у дорослих в тропічних районах. Зараження відбувається контактно-побутовим шляхом. Вогнища ураження часто представляють одиночну виразку в області гомілок і стегон, клінічно не відрізняється видом і перебігом процесу від класичної статевої виразки.
Інші поразки
Повідомляється про декількох формулах (рідкісних) випадках захворювань, спричинених Haemophilus ducreyi — кон’юнктивіту і ураження стравоходу у ВІЛ-інфікованого пацієнта.
Патогенез м’якого шанкра
H. ducreyi є суворим патогеном людини. Проникаючи в шкіру або слизові оболонки через мікропошкодження в результаті їх травмування, стрептобацили утворюють в тканинах позаклітинні мікроколонії у вигляді мікропустул.
Лімфоцити і макрофаги швидко оточують збудника, але завдяки його вірулентним властивостям, він ухиляється від фагоцитозу (захоплення і поглинання) і, отже, від знищення.
В процесі розвитку захворювання формується гранулематозний інфільтрат, заповнений нейтрофілами і фібрином, трансформується в виразку.
Дослідженнями виявлені наступні вірулентні фактори H. ducreyi:
- адгезини LspA1 і lspa2-білки, що інгібують (пригнічують) фагоцитарну активність гранулоцитів і макрофагів;
- білок DsrA — бере участь у формуванні резистентності (стійкості) до сироваткового комплементу і зв’язується з кератиноцитами (основними клітинами епідермісу шкіри) людини;
- MOMP — основний білок зовнішньої мембрани, який бере участь в формуванні резистентності до імуноглобулінів сироватки;
- білок теплового шоку GroEL — відповідає за приєднання H. ducreyi до вуглеводною рецепторів;
- фімбріаподібний білок flp-бере участь у прикріпленні H. ducreyi до фібробластів крайньої плоті людини;
- лектин DltA-розпізнає глікозильовані рецептори на клітинах-господарях і грає роль в адгезії (прикріплення) H. ducreyi до тканин-господарів;
- Ліпополігосахарид (LOS) – забезпечує прилипання бактерій до кератиноцитів і фібробластів крайньої плоті людини;
- білки OmpP2A і OmpP2B — полегшують отримання поживних речовин і забезпечують стабільність мембрани збудника;
- FTP-гени-допомагають у приєднанні до клітки-господаря і необхідні для утворення мікроколоній H. Ducreyi;
- Cu, Zn-супероксиддисмутаза (Cu, Zn-SOD) — захищає збудника від супероксид-аніонів;
- цитолептический токсин (CDT) — індукує апоптоз (загибель) B-клітин і Т-клітин;
- ліпопротеїн, асоційований з пептидогліканом (PAL) — основний ліпопротеїн H.ducreyi, який пов’язує зовнішню мембрану з пептидогліканом.
Класифікація та стадії розвитку м’якого шанкра
Міжнародна класифікація хвороб 10-го перегляду (МКБ-10) відносить м’який шанкер (шанкроїд) до класу інфекцій, що передаються переважно статевим шляхом, і кодує як A57.
Клінічними спостереженнями та експериментальною моделлю на людях-добровольцях були визначені наступні стадії патологічного процесу:
- інкубаційний (прихований) період — від 2 до 10 діб;
- еритематозно-папулена стадія-хвороба починається з еритематозної плями, яка протягом 24 годин трансформується в папулу;
- пустульозна стадія-папула еволюціонує в пустулу, яка існує протягом 24-72 годин і розкривається з утворенням виразки;
- виразкова стадія-характеризується існуванням стійкого виразкового дефекту протягом 3-4 тижнів;
- стадія загоєння і рубцювання — в середньому вона настає через чотири тижні після початку захворювання і триває близько декількох тижнів з утворенням плоского рубця.
Ускладнення м’якого шанкра
Віл–інфекція
Шанкроїд є важливим кофактором (необхідним компонентом) передачі ВІЛ-інфекції. У виразці м’якого шанкра міститься підвищена кількість CD4-позитивних лімфоцитів, викликане клітинним імунною відповіддю на H. ducreyi, які є первинними мішенями ВІЛ.
Фактично, шанкроїд є поширеною інфекцією у всіх 18 країнах, де поширеність вірусу імунодефіциту дорослої людини перевищує 8% населення. Також відомо, що порушення цілісності слизової оболонки є вхідними воротами вірусу, а H. ducreyi збільшує експресію рецептора CCR-5 на макрофагах, тим самим підвищуючи сприйнятливість цих клітин до зараження ВІЛ.
Фімоз і парафімоз
Наявність виразок в області крайньої плоті веде до утворення фімозу (звуження крайньої плоті з неможливістю відкрити головку статевого члена) або до парафімозу (утиску головки статевого члена кільцем звуженої крайньої плоті).
Свищ
Такі ускладнення утворюються при розтині уражених пахових лімфатичних вузлів.
Діагностика м’якого шанкра
Діагноз встановлюють на підставі клінічного огляду, анамнезу та результатів лабораторних досліджень. Центри з контролю за захворюваністю (США) рекомендують наступні критерії для постановки ймовірного діагнозу м’якого шанкра:
- одна або кілька хворобливих генітальних виразок;
- хворобливі пахові лімфатичні вузли;
- негативний результат при дослідженні ексудату з виразки в темному полі або тесту ампліфікації нуклеїнової кислоти (ПЛР) на Treponema pallidum і негативний серологічний тест на сифіліс, проведений щонайменше через сім днів після появи виразок;
- негативний результат тесту ампліфікації нуклеїнової кислоти (ПЛР) на вірус простого герпесу.
Для діагностики м’якого шанкра застосовуються такі лабораторні дослідження:
- Бактеріоскопічний метод, при якому виявляються грамнегативних стрептобацили у вигляді ланцюжків з 20-30 коротких паличок. Чутливість коливається від 5% до 63%, а специфічність — від 51% до 99%.
- Культуральне дослідження є найкращим діагностичним методом з 80% чутливістю. Стрептобацили ростуть на живильному середовищі у вигляді характерних коричнево-жовтих колоній.
- Полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) є діагностичним тестом з найбільшою чутливістю і специфічністю і вважається «золотим стандартом» в діагностиці шанкроида.
- Серологічний метод має обмежене значення в якості діагностичного тесту, особливо в ендемічних районах, так як антитіла часто перехресно реагує з іншими видами Haemophilus і їх наявність може тривало зберігатися після перенесеної інфекції.
- Гістологічне дослідження біоптату тканини країв виразки може застосовуватися як додатковий метод діагностики.
При діагностиці м’якого шанкра рекомендовано одночасне дослідження на ВІЛ-інфекцію, сифіліс і генітальний герпес.
Диференціальний діагноз м’якого шанкра проводять з:
- первинним сифілісом;
- генітальним герпесом;
- гострою виразкою вульви Липшютца-Чапіна;
- донованозом;
- шкірним туберкульозом;
- синдромом Бехчета;
- хворобою Крона;
- багатоформної ексудативної еритемою;
- плоскоклітинної карциномою.
Лікування м’якого шанкра
Всесвітня організація охорони здоров’я рекомендує у разі наявності генітальних виразок, при відсутності можливостей для лабораторної діагностики, провести синдромне лікування, полягає в одноразовому застосуванні внутрішньом’язового введення 2,4 млн ОД бензатину бензилпеніциліну + перорального прийому 1 г азитроміцину.
Виходячи з сприйнятливості in vitro (в живому середовищі), найбільш активними препаратами проти H. ducreyi є азитроміцин, цефтриаксон, ципрофлоксацин і еритроміцин.
Міжнародний союз боротьби з венеричними хворобами (IUSTI) і Центри по контролю захворюваності (CDC) рекомендують для лікування м’якого шанкра наступні схеми:
Перша лінія терапії:
- Цефтриаксон-одноразова внутрішньом’язова ін’єкція 250 мг, або
- Азитроміцин-одноразова пероральна доза 1 г. антибіотика
Друга лінія терапії:
- Ципрофлоксацин — прийом 500 мг перорально 2 рази в день протягом трьох днів, або
- Еритроміцин — прийом 500 мг перорально 4 рази на день протягом семи днів.
- Абсцедуючі лімфатичні вузли аспірують голкою або розкривають з подальшим дренуванням.
Цефтриаксон може застосовується у дітей і вагітних. Ципрофлоксацин протипоказаний вагітним і годуючим жінкам, а також дітям і підліткам молодше 18 років, — у цих випадках слід застосовувати схеми з еритроміцином або цефтріаксоном.
При успішному лікуванні виразки зазвичай починають гоїтися протягом перших трьох днів. Час, необхідний для повного одужання, залежить від розміру виразки — для великих поразок може знадобитися більше двох тижнів. Навіть при вчасно розпочатому лікуванні можливе утворення рубців.
Пацієнти повинні утримуватися від будь-якого сексуального контакту, поки курс лікування не закінчено. Будь-які контрольні тести для встановлення вилікуваності не потрібні. Пацієнти повинні пройти повторний тест на сифіліс і ВІЛ через три місяці після лікування, якщо ранні результати тестів були негативними.
Сексуальні партнери хворих незалежно від наявності симптомів захворювання підлягають обстеженню і лікуванню, якщо вони мали статевий контакт з пацієнтом протягом 10 днів, що передують виникненню виразок у пацієнта.
Прогноз, профілактика
При своєчасному виявленні і вчасно розпочатої адекватної терапії прогноз сприятливий.
Найефективнішим заходом профілактики є використання презерватива при випадкових статевих контактах, включаючи оральний і анальний секс. Але слід пам’ятати, що вогнища ураження при шанкроїді можуть перебувати поза зоною захисту презерватива. Тому слід уникати будь-яких статевих контактів під час туристичних поїздок з жителями країн, ендемічних по м’якому шанкру.