Лептоспіроз — симптоми і лікування

Що таке лептоспіроз? Причини виникнення, діагностику та методи лікування розберемо в статті доктора, інфекціоніста зі стажем в 11 років.

Визначення хвороби, причини захворювання
Лептоспіроз (хвороба Васильєва — Вейля, водна гарячка, нанукаями) — це гостре інфекційне захворювання, що викликається патогенними бактеріями роду Leptospira, що вражають печінку, нирки, м’язи, легкі, центральну нервову систему (ЦНС), селезінку та інші органи.

Клінічно характеризується синдромом загальної інфекційної інтоксикації, збільшенням печінки і селезінки, розпадом м’язової тканини і нирковими синдромами. Летальність становить (навіть у випадку своєчасно розпочатого лікування) до 40%.

Етіологія

Царство-Бактерії

Рід — Leptospira

Види — L. interrogans (близько 200 серотипів) і L. biflexa (сапрофіт)

Представляють грам-негативну бактерію — спирохету, має спіралевидну форму, кінці закручені у вигляді гачків, кількість завитків залежить від довжини (в середньому 20). Володіють різноманітною рухливістю (тип руху — обертально-поступальний), з яким пов’язана їх висока інвазійна здатність (впровадження в організм через клітинні і тканинні бар’єри). Здатні швидко переміщатися в напрямку більш в’язкого середовища.

Вуглеводи не ферментують. Є ендотоксин, а також деякі фактори патогенності: гіалуронідаза, фібринолізин, гемолізин та інші.

Містить антигени: білковий соматичний (визначає видову специфічність) і поверхневий полісахаридний (визначає групи і серовар).

Вирощуються на середовищах, що включають сироватку крові. Суворі аероби, тобто існують тільки в умовах кисневого середовища. Є гідрофілами: важлива умова для життя-підвищена вологість навколишнього середовища. Ростуть повільно (5-8 днів). При срібленні набувають коричневий або чорний колір, по Романовському — Гімзі фарбуються в рожевий або червонуватий колір.

Відносно нестійкі у зовнішньому середовищі, при кип’ятінні або підсушуванні гинуть миттєво, під впливом дезінфектантів — протягом 10 хвилин. При низьких температурах, наприклад, в замороженому м’ясі зберігаються до 10 діб, влітку в прісноводних водоймах – до одного місяця, у вологому грунті – до 270 діб, в молоці – до одного дня, в нирках тварин при обробленні і охолодженні (0-4°C) – до одного місяця.

Епідеміологія

Зоонозне захворювання. Дуже поширений (убиквитарен).

Джерело інфекції — дикі гризуни і комахоїдні тварини (інфекція протікає безсимптомно), лисиці, домашні тварини (корови, вівці, кози, собаки, коні, свині, які є антропургичеськімі вогнищами, у яких інфекція може протікати в різних клінічних формах, у тому числі носійства), що виділяють лептоспір при сечовипусканні у природне середовище. Хвора людина теоретично може бути заразна.

Механізм передачі: фекально-оральний (аліментарний, водний, контактно-побутовий) і контактний (оброблення м’яса, купання, ходіння босоніж по вологому грунті).

Водна лихоманка має професійний характер, хворіють переважно дератизатори (фахівці зі знищення гризунів), доярки, фермери, пастухи, лісники, мисливці, ветеринари, шахтарі, а також купальники в лісових і лугових водоймах.

Характерна літньо-осіння сезонність.

Імунітет стійкий, типоспецифічний.

Симптоми лептоспірозу

Інкубаційний період — від 4 до 14 днів. Початок гострий.

Характерні синдроми:

• синдром загальної інфекційної інтоксикації (з лихоманкою постійного типу);
• гепатолієнальний синдром (збільшення печінки та селезінки);
• синдром рабдоміолізу (руйнування і загибель клітин скелетної м’язової тканини);
• синдром ураження нирок (провідний синдром захворювання);
• менінгеальний синдром (залучення в патологічний процес мозкових оболонок);
• синдром порушення пігментного обміну (жовтяниця) — з його появою стан погіршується;
• геморагічний (у тому числі з легеневою кровотечею);
• екзантеми (шкірні висипання);
• ураження дихальної системи (пневмонія);
• ураження серцево-судинної системи (міокардит).

Початок захворювання характеризується раптовим підвищенням температури тіла до 39-40°C (тривалість до 10 днів), що супроводжується приголомшливим ознобом, наростаючою головним болем, безсонням, порушенням апетиту, нудотою і вираженою спрагою. З’являються болі в м’язах (переважно в литкових), пізніше приєднується жовтушність шкіри і слизових оболонок, висипи на шкірі різного характеру.

При огляді звертає на себе увагу виражена загальмованість, при розвитку важких форм — марення, порушення свідомості і адинамія (безсилля). Обличчя гіперемоване, одутле, часто з продовженням на шию і верх грудної клітини (симптом «капюшона»). Склери очей ін’єктовані (виражені судини).

На 3-6 добу з’являються висипання на тулубі і кінцівках (висип різного характеру – плямисто-папульозний, мелкопятністая, дрібноточковий, петехіальний, еритематозний з тенденцією до злиття; після дозволу залишає лущення).

При розвитку жовтяниці на 3-5 день з’являється жовтяничне фарбування шкіри різної інтенсивності, Іктеричність (жовтяничність) склер, темніє сеча.

Характерною ознакою є виражена хворобливість литкових м’язів, особливо при натисканні на них, а також обмеження рухливості хворого через біль. Периферичні лімфовузли не змінюються. З боку серцево-судинної системи спостерігається тахікардія, зниження артеріального тиску, глухість серцевих тонів. Можливий розвиток ринофарингіту і пневмонії.

До 3-4 дня збільшуються розміри печінки і селезінки, через крововиливи з’являються болі в животі. При фарингоскопії спостерігається помірна гіперемія слизової оболонки ротоглотки, іноді енантема (висип на слизових оболонках), язик сухий, вкритий сіро-коричневим нальотом. Характерна олігоанурія (зниження кількості сечі, що виділяється), темна сеча, болючість при постукуванні по поперековій області.

Для захворювання при відсутності адекватного лікування характери рецидиви (через 2-7 днів нормальної температури тіла відновлення клінічних проявів) і загострення (на тлі перебігу захворювання посилення клінічної симптоматики).

Після хвороби характерна тривала астенія (нервово-психічна виснаженість), м’язова слабкість (резидуальні явища), можливе формування хронічної ниркової недостатності.

Лептоспіроз у вагітних протікає вкрай важко: виникає високий ризик викидня, гострої ниркової недостатності, ДВЗ-синдрому і смертельного результату.

Патогенез лептоспірозу

Вхідні ворота — шкіра з порушенням її цілісності, слизові оболонки ЛОР-органів, очей, шлунково-кишкового тракту. У місці впровадження змін не спостерігається (без первинного афекту). Лімфогенно збудник пробирається в регіонарні лімфатичні вузли (знову ж без запальних змін) і далі гематогенно (через кров) розноситься в усі органи і тканини, де спостерігається розвиток і накопичення лептоспір. Цей час відповідає інкубаційному періоду (тобто немає ніякої симптоматики).

Після уявного благополуччя відбувається вторинний викид лептоспір і їх токсинів в кров (при руйнуванні первинною ланкою імунної системи), що обумовлює початок клінічних проявів захворювання. Отрути і продукти життєдіяльності лептоспір впливають на стінку капілярів, що підвищує їх проникність і порушує функціонування. Глобальний капіляротоксикоз веде до виникнення геморагічного синдрому (надмірної кровоточивості). Виникають крововиливи в наднирники, що веде до гострої надниркової недостатності.

Поява жовтяниці обумовлено набряком, деструктивно-некротичними ураженнями паренхіми (тканини печінки) і розпадом еритроцитів за допомогою гемолізинів. У нирках пошкоджується епітелій ниркових канальців і всіх структурних шарів, що проявляється порушенням утворення і екскреції сечі, доходячи до стадії гострої ниркової недостатності. Іноді відбувається проникнення лептоспір через гематоенцефалічний бар’єр і розвиток бактеріального ураження оболонок мозку (формування менінгіту). Уражаються скелетні м’язи (рабдоміолізис), особливо литкові. Через 4-6 тижнів при сприятливому перебігу формується імунний захист і відбувається елімінація (усунення) збудника. Хронізація інфекції не характерна.

Класифікація та стадії розвитку лептоспірозу

За ступенем тяжкості:

• важкий (виражена жовтяничне забарвлення шкіри, тромбогеморрагіческій синдром, гостра ниркова і надниркова недостатність, менінгіт, часто так званий синдром Вайля — лептоспіроз із сильною лихоманкою, вираженим синдромом загальної інфекційної інтоксикації, зниженням гемоглобіну і синдромом порушення пігментного обміну);
• середньої тяжкості;
• легкого ступеня тяжкості.

По клінічній формі:

• типовий;
• геморагічний;
• жовтяничний;
• ренальний (ниркова);
• менінгеальний;
• змішаний.

Класифікація за МКБ-10:

• А27.0 лептоспіроз жовтянично-геморагічний;
• А27.8 Інші форми лептоспірозу;
• А27.9 Лептоспіроз неуточнений.

По наявності ускладнень:

• без ускладнень;
• з ускладненнями (інфекційно-токсичний шок, гостра ниркова недостатність, гостра надниркова недостатність, ДВС-синдром та інші).

Ускладнення лептоспірозу

• гостра ниркова недостатність (олігоурія, анурія, зростання рівня креатиніну);
• менінгіт, менінгоенцефаліт, поліневрит;
• міокардит;
• пневмонія;
• ірит, увеїт, іридоцикліт (очні ускладнення);
• отит (запалення вуха);
• у дітей може спостерігатися підвищення артеріального тиску, холецистит і панкреатит;
• синдром Кавасакі (розвиток міокардиту, що супроводжується водянкою жовчного міхура, висип, почервонінням і припухлістю долонь і підошов з подальшою десквамацією шкіри).

Діагностика лептоспірозу

• клінічний аналіз крові (нейтрофільний лейкоцитоз зі зсувом вліво, лімфопенія, анеозинофілія, підвищення ШОЕ, анемія, тромбоцитопенія);
• загальний аналіз сечі (анурія, протеїнурія, циліндрурія, лейкоцитурія, еритроцитурія);
• біохімічний аналіз крові (білірубінемія переважно за рахунок непрямої фракції, зниження протромбінового індексу, підвищення АЛТ, АСТ, КФК-ММ, ЛДГ заг, ЛФ, креатиніну, СРБ);
• люмбальна пункція при менінгіті (цитоз до 500 кл в 1 мкл, нейтрофільний плеоцитоз, підвищення білка); 
• бактеріальний посів на лістерії (матеріал — кров, сеча, ліквор на середовища з додаванням 5 мл води і 0,5 мл сироватки кролика — середовище Терського); 
• пасажі на тваринах;
• серологічні імунологічні реакції (РСК, РНГА, РНІФ, РМА, ІФА та інші);
• ПЛР діагностика;
• мікроскопія в темному полі (матеріал — кров, ліквор, сеча); 
• біопсія литкових м’язів з подальшим срібленням біоптату;
• ЕКГ (дифузні ураження).

Лікування лептоспірозу

Місце лікування — інфекційне відділення лікарні, відділення реанімації та інтенсивної терапії (ВРІТ).

Режим — палатний, постільний.

Дієта № 7 або № 2 за Певзнером (з обмеженням Na+ і контролем рідини).

У вигляді вираженої алергізації, полиорганного характеру патології негайно показано введення стандартних доз глюкокортикоїдів і подальша негайна антибіотикотерапія (найбільш ефективна в перші три доби захворювання). Можуть бути застосовані препарати пеніциліну, тетрациклінова група, фторхінолони. Етіотропне лікування спочатку повинно проводитися під постійним контролем медичного персоналу, так як можливий розвиток реакції Яриша — Герксгеймера (масивний бактериолизис і, як наслідок, інфекційно-токсичний шок).

При відсутності антибіотиків можливе введення специфічного гамма-глобуліну на тлі десенсибілізації.

Патогенетично обгрунтовано призначення глюкокортикостероїдів, переливання плазми, гепаринотерапія (при розвитку ДВЗ-синдрому), серцевих глікозидів, вазопресорів, гіпербаричної оксигенації, сечогінних, ентеросорбентів. При погіршенні стану хворий переводиться в ОРІТ, проводитися перитонеальний діаліз.

Виписка зі стаціонару здійснюється після нормалізації температури тіла, клінічного стану і лабораторних показників. За реконвалесцентами здійснюється динамічне спостереження протягом шести місяців з періодичними (раз на два місяці) оглядами лікарем-інфекціоністом і лабораторним обстеженням.

Прогноз, профілактика

Прогноз при своєчасно розпочатої терапії у випадках середнього та легкого ступеня тяжкості відносно сприятливий, при розвитку тяжкого перебігу захворювання і ускладнень можливий летальний результат.

Заходи профілактики та протиепідемічні заходи:

• проведення боротьби з гризунами (дератизація);
• вакцинація сприйнятливих домашніх тварин, спец. працівник;
• дотримання рекомендацій з купання, використання захисного одягу;
• контроль за об’єктами централізованого водопостачання;
• санітарно-гігієнічне просвітництво населення.