Черевний тиф — симптоми і лікування

Що таке черевний тиф? Причини виникнення, діагностику та методи лікування розберемо в статті доктора, інфекціоніста зі стажем в 11 років.

Визначення хвороби, причини захворювання

Черевний тиф (Typhys abdominalis typhoid fever) — це інфекційна патологія гострого характеру, що викликається бактерією Salmonella typhy, яка вражає ендотеліальну вистилку судин і лімфоїдні формування тонкого кишечника. Клінічно характеризується специфічним синдромом загальної інфекційної інтоксикації, синдромом ураження шлунково-кишкового тракту (ентерит), розеолезною екзантемою (висипом), збільшенням печінки, селезінки та внутрішньочеревних лімфовузлів, а також бронхітом.

Етіологія

царство-бактерії

сімейство-Enterobacteriaceae

рід — Salmonella

підвид — Enterica

серовар — Typhy

Термін «Typhy» (від грец. τφος) означає дим, туман.

Дані бактерії є грам-негативними паличками, що не утворюють спор. В своїй структурі містять від 8 до 14 джгутиків, мобільні, ростуть на простих поживних середовищах з домішкою жовчі.

Їх антигенна структура дуже непроста. Вона складається з:

• О-антигену (лежить на поверхні мікроорганізму, представляє ліпідно-полісахаридний комплекс, термолабільний, кип’ятіння близько двох годин не призводить до деструкції; відповідає за видову специфічність-серогрупи);
• Н-антигену (джгутиковий, термолабільний);
• Vi-антигену (включений в о-антиген, термолабілен, є антигеном вірулентності, який сприяє до зараження організму);
• К-антигену (білково-полісахаридні комплекси, що відповідають за здатність бактерій до впровадження в макрофаги і подальшого розмноження в них).

Здатні до L-трансформації — часткового або повного зникнення клітинної стінки, в результаті чого бактерія набуває здатність переносити несприятливі для себе умови.

Стійкі у зовнішньому середовищі на білизні зберігаються до 80 діб, у випорожненнях — до 30 діб, в туалетах — до 50 діб, у воді водопроводів (без достатнього хлорування) — до 4 місяців, у грунті — до 9 місяців, у молоці — до 3 місяців, в овочах — до 10 діб. У воді при нагріванні до 50°С живуть 1 годину, до 60°С — 30 хвилин, в кип’яченою воді гинуть миттєво. При заморожуванні живуть до 60 діб, в 0,4% хлорного вапна і сучасних дезинфектантах зберігають життєздатність до 10 хвилин.

Епідеміологія

Антропоноз. Убіквітарна (повсюдна) інфекція, але переважно поширена в теплих країнах. Щорічна захворюваність черевним тифом становить понад 20 млн осіб, з яких гине до 200 тисяч хворих.

Першоджерело інфекції-люди (хворі і носії). Ненавмисним джерелом черевнотифозної бактерії іноді стають равлики, устриці, що інфікуються в контамінованої (забрудненої вірусом) води.

Механізм передачі — фекально-оральний (водний, харчовий, контактно-побутовий шлях).

Індекс сприйнятливості організму (його здатність реагувати на впровадження збудника розвитком захворювання або носійства) становить 40-50%.

Сезонність літньо-осіння (в жарких країнах цілий рік).

Імунітет типоспецифічний, тривалий, проте не виключається вторинне захворювання через тривалий час.

Симптоми черевного тифу

Інкубаційний період триває від 7 до 25 днів. Захворювання починається поступово, при цьому лихоманка має постійний характер.

Виникають синдроми:

• специфічної загальної інфекційної інтоксикації;
• розеолезної екзантеми — провідний синдром;
• синдром ураження шлунково-кишкового тракту (запалення тонкої кишки (ентериту) або запору — парез кишечника);
• збільшення печінки і селезінки (гепатоліенальний синдром);
• запалення лімфовузлів брижі кишечника (мезаденіту);
• брюшнотифозного бронхіту.

Переважно захворювання починається з повільно наростаючої кволості, малорухливості, головного болю нечіткої локалізації, з’являється озноб, стрибок температури тіла до 39-40°С, зниження апетиту, інверсія сну (безсоння вночі і сонливість вдень). Через пару днів приєднується кашель, метеоризм, бурчання в животі, діарея (згодом зміняється запором), з’являються кошмарні сновидіння.

Об’єктивні дані виявляють оглушення, хворі мало рухаються, лежать в прострації з закритими очима, на запитання дають малоінформативні відповіді після деякого роздуми. Особа хворого бліде, покривні тканини сухуваті і гарячі на дотик. На 7-8 день від початку захворювання з’являється розеолезная висип у вигляді поодиноких елементів, відмежованих від здорових покривів і кілька виступаючих над нею, зникають при натисканні, після себе залишає пігментацію, іноді відбувається просочування кров’ю, рідко виникають нові підсипання. Локалізація висипу — на животі, внизу грудей.

Досить рідкісним є фарбування долонь і стоп в жовтий колір-ендогенна каротинова гіперхромія (симптом Пилиповича).

Іноді збільшуються і робляться болючими задньошийні і пахвові лімфовузли.

З боку серцево-судинних органів намічається брадикардія, зниження артеріального тиску, загальне аускультативне ослаблення серцевих тонів.

При аускультації легенів вислуховуються сухуваті хрипи розсіяної локалізації, при переході в пневмонію хрипи стають вологими.

Під час огляду живота відзначається його здуття, глибоке бурчання, і сприйнятливість до пальпації сліпої кишки, можливе виникнення симптому Падалки — вкорочення перкуторного звуку в правій здухвинній зоні, обумовлене запаленням внутрішньочеревних лімфовузлів. З 3-5 дня відзначається збільшення селезінки, а до кінця першого тижня — і печінки. З’являється симптом Штернберга — легка болючість при натисканні живота по осі брижі в результаті запалення в брижових лімфовузлах. Спостерігається відсутність стільця (обстипація) або помірний ентерит.

При фарингоскопії видно мову з тріщинами, без вологи, зі слідами зубів, закритий товстим бурим або брудно-коричневим нальотом (фулігінозний язик), але з чистими краями і кінчиком. Ротоглотка помірно червона.

В останнє десятиліття набувають значення досить видозмінені форми захворювання, найчастіше включають лише значне підвищення температури тіла без явних кишкових розладів і висипу, з відсутністю вираженої інтоксикації, що нерідко ставить у глухий кут навіть досвідчених лікарів.

Необхідно диференціювати черевний тиф, характерним симптомом якого є тривала висока лихоманка при відсутності органних уражень, з іншими захворюваннями:

• гнійно-запальні захворювання нирок (дискомфорт і болі в поперековій області, позитивний симптом Пастернацького, порушення сечовипускання, зміни в загальних аналізах сечі);
• гострі респіраторні захворювання (при черевному тифі немає синдрому ураження верхніх дихальних шляхів, а при ГРЗ немає мезаденіта);
  пневмонія;
• малярія (пароксизми (різке збільшення) температури, підвищене потовиділення, коливання температури більше 1°С);
• ку-лихоманка (гострий початок, гіперемія обличчя (приплив крові), гостра пітливість);
• лептоспіроз (раптовий початок, болі в м’язах литок, обличчя і шия червоні, жовтяниця, нейтрофільний лейкоцитоз);
• бруцельоз (непогане самопочуття при високій температурі, різка пітливість, немає здуття живота, специфічні симптоми).

Патогенез черевного тифу

Що заражає доза — від 10 млн до 1 млрд мікробів (знаходиться лише в 0,001-0,01 г фекалій хворого). Вхідні ворота — рот. Далі мікроорганізми переходять в шлунок (частина їх гине), потім в тонкий кишечник і його слизову оболонку, де захоплюються макрофагами, в яких тифозні бацили не тільки не гинуть, але живуть і навіть множаться.

Після цього сальмонели мігрують в лімфоїдні органи тонкого кишечника (одиночні лімфатичні вузли і бляшки Пейера), а звідти в помірній кількості потрапляють у кров.

Починається розвиток бактерій в брижових і заочеревинних лімфовузлах, а після за допомогою грудного протоку відбувається вивільнення їх у системний кровотік — починається бактеріємія (частина їх гине з вивільненням ендотоксину), викликаючи інтоксикацію: відбувається токсинный удар по нервовим центрам з преобладжанием процесів гальмування (status typhosus).

Пригнічення діенцефальних структур веде до інверсії сну, порушення апетиту, порушення вегетативної функції. Ендотоксин впливає і на чутливі нервові волокна, що веде до поживних порушень шкіри, порушення кровопостачання в слизовій оболонці і лімфоїдних структур-механізм виникнення виразок тонкого кишечника. Спостерігається токсичне ураження міокарда, можливе виникнення інфекційно-токсичного шоку. Порушується тонус периферичних судин, вихід частини плазми в екстравазальний простір, що веде до розвитку гіповолемії і циркуляторного колапсу. В процесі захворювання збудник повторно потрапляє в кишечник з жовчю. Відбувається патологічний процес в червоному кістковому мозку (порушення кровотворення).

Значна роль в патогенезі хвороби належить і самостійної ролі мікроорганізму: при бактеріємії паренхіматозні органи нашпиговываются хвороботворними агентами, де потрапляють до захоплення елементами мононуклеарно-фагоцитарної системи та з-за неспроможності роботи останніх утворюють гнійні вогнищеві ураження (менінгіти, остеомієліти, пневмонії та інше). Також при житті бактерії виділяють ентеротоксин, що призводить до діареї.

Надалі при боротьбі організму і мікроба починається звільнення людського тіла від сальмонел за допомогою органів виділення (переважно у печінці): велика частина їх гине, а деякі надходять з жовчю в просвіт кишечника і виділяються в навколишнє середовище, а знову проникають в лімфоїдні освіти кишечника. Віддача черевнотифозної бактерії йде різними шляхами з різними секретами організму (кал, сеча, піт, материнським молоком).

Приблизно на п’ятий день захворювання з’являються антитіла IgM до збудника, а до кінця другого тижня специфічні антитіла Ig G. Під впливом імунних факторів може відбувається L-трансформація бактерій, що призводить до тривалого неинфекционному процесу (для імунітету) і виникненню рецидивів.

Періоди патологічних змін в тонкому кишечнику:

• перший тиждень — набухання групових лімфатичних фолікулів;
• другий тиждень — їх некроз;
• третій тиждень — відторгнення некротичних мас і утворення виразок;
• третій-четвертий тиждень — період чистих виразок;
• п’ятий-шостий тиждень — загоєння виразок.

У будь-який період може розвинутися кровотеча і перфорація виразок.

Класифікація та стадії розвитку черевного тифу

За клінічною формою захворювання ділиться на:

Маніфестні:

• типова форма;
• атипова форма — підрозділяється на абортивну (швидкий зворотний розвиток) і стерту (всі ознаки виражені слабо);
• Носійство:
  первинне (при тривалій персистенції збудника в гранулемах);
• вторинне (виникає при проникненні збудника в патологічно змінені органи — жовчний міхур, кістковий мозок — на будь-якому етапі інфекційного процесу).[5]

Ускладнення черевного тифу

Факторами ризику розвитку ускладнень є:

• важкий перебіг при відсутності поліпшення протягом 3-4 діб;
• пізня госпіталізація;
• мікст-інфекція;
• Комбіновані ураження;
• поява лейкоцитозу.

До ускладнень захворювання відносяться:

• перфорація кишечника — сопросвождается болями в животі, симптомами подразнення очеревини, наприклад симптом Щоткіна-Блюмберга, підвищенням частоти дихальних рухів, напругою м’язів черевної стінки і здатне привести до перитоніту; 

Важливо: при черевному тифі виключаються будь-які явні больові відчуття в животі, тому їх поява у хворого на тифопаратифозні захворювання розцінюється як ризик ускладнення і вимагає уваги і можливого переведення в профільне відділення.

• кишкова кровотеча — відбувається зниження температури тіла, прояснення свідомості, тимчасове поліпшення самопочуття, потім хворий блідне, загострюються риси обличчя, він покривається холодним липким потом, знижується артеріальний тиск, збільшується пульс;
• інфекційно-токсичний шок — знижується температура тіла і артеріальний тиск, виникає стан прострації, блідість з сіруватим відтінком;
• пневмонія, міокардит, холецистохолангіт, тромбофлебіт, менінгіт, паротит, артрити, пієлонефрит;
• інфекційний психоз.

Діагностика черевного тифу

• загальноклінічний аналіз крові з лейкоцитарною формулою (лейкопенія, так як уражається червоний кістковий мозок, анеозінофілія, нейтропенія, відносна лімфопенія, тромбоцитопенія, анемія, ШОЕ в нормі);
• загальноклінічний аналіз сечі (показники гострої токсичної нирки);
• біохімічний аналіз крові (підвищення АЛТ, АСТ, порушення електролітного балансу);
• копрограма (порушення перетравлення, жир, крохмаль);
• серологічна діагностика (РНГА, в тому числі з Унітіолом, РПГА, ІФА різних класів);
• бактеріологічний метод (посів крові, калу на середовища з жовчю — жовчний бульйон або середовище Раппопорта, на стерильну дистильовану воду — метод Клодницкого, на стерильну водопровідну воду — метод Самсонова: попередні результати через 4-5 діб, остаточний — через 10 днів).

Лікування черевного тифу

Місце лікування — інфекційне відділення лікарні.

Режим — бокс, строго постільний до 10 дня нормальної температури тіла. У цей період неприпустимо натуживание.

Показана дієта № 4 за Певзнером (калорійна, з підвищеним вмістом білка, механічно і хімічно щадна).

Етіотропна терапія проводиться до 10 дня нормальної температури тіла при будь-якого ступеня тяжкості (перекривається природний цикл збудника). Призначаються препарати вибору — фторхінолони, цефалоспорини.

Патогенетично здійснюється комплекс заходів щодо поповнення ОЦК, ентеросорбції, підвищення регенеративних процесів в кишечнику, а також показана антиоксидантна терапія, насичення вітамінами, відновлення нормальної мікрофлори кишечника.

Проводиться постійний моніторинг хворих для виключення ускладнень, поява яких вимагає переведення пацієнтів в реанімаційне відділення.

Виписка здійснюється при нормалізації клінічного стану та лабораторних показників, триразового негативного посіву калу і сечі, але не раніше 21 дня нормальної температури тіла.

За перехворіли встановлюється диспансерне спостереження строком на три місяці з обов’язковим посівом крові і сечі в кінці періоду спостереження.

Прогноз, профілактика

До методів неспецифічної профілактики відносяться:

• підтримання на достатньому рівні санітарного стану джерел водопостачання, очисних споруд;
• боротьба з джерелами забруднення навколишнього середовища, очищення і знезараження стічних вод, вигрібних ям;
• дотримання санітарних норм і правил при зборі, обробці, зберіганні та приготуванні харчових продуктів;
• дотримання людьми правил санітарно-гігієнічної культури;
• своєчасне виявлення бактеріоносіїв (особливо серед осіб декретованого контингенту, зокрема працівників сфери харчування та обслуговування населення).

Протягом трьох місяців перехворіли з осіб декретованого контингенту не допускаються на об’єкти громадського харчування та водопостачання.

Специфічною профілактикою є вакцинація (полісахаридні вакцини, засновані на очищеному Vi-антигені для осіб з дворічного віку — ін’єкційно і жива аттенуированная вакцина з 5 років — орально). вакцина з 5 років — орально).