Гепатит В — симптоми і лікування

Що таке гепатит Б? Причини виникнення, діагностику та методи лікування розберемо в статті доктора, інфекціоніста зі стажем в 11 років.

Визначення хвороби, причини захворювання

Вірусний гепатит В (Б) — це гостре і хронічне інфекційне захворювання, що викликається вірусом гепатиту В, з гемоконтактным механізмом передавання (через кров), що протікає в різних клініко-морфологічних варіантах, і можливим розвитком цирозу печінки і гепатоцелюлярної карциноми. Всього в світі, за найскромнішими оцінками, інфіковано понад 250 млн осіб.

Етіологія

царство — Віруси

підцарство — ДНК-вмісні

сімейство — Гепадновируси

вид-вірус гепатиту В (частка Дейна)

Розвиток вірусу відбувається в гепатоцитах (залізистих клітинах печінки). Він здатний до інтеграції в ДНК людини. Є 9 генотипів вірусу з різними підтипами — генетична мінливість дозволяє вірусу утворювати мутантні форми і вислизати від дії ліків.

Має ряд власних антигенів:

• поверхневий HbsAg (австралійський). З’являється за 15-30 днів до розвитку хвороби, свідчить про інфікування (не завжди). Антитіла до HbsAg виявляються через 2-5 місяців від початку захворювання, а сам HbsAg зникає з крові (при сприятливому перебігу процесу);
• серцевинний HbcorAg (ядерний, Коровський). З’являється в інкубаційному періоді і спільно з ним з’являються антитіла (HbcorAb). Тривала присутність HBcorAg в крові свідчить про ймовірну хронізацію процесу (неадекватна імунна відповідь);
• антиген інфекціозності і активного розмноження вірусу (HbeAg). З’являється спільно з HbsAg і відображає ступінь інфікованості. Його тривала циркуляція в крові є свідченням розвитку хронізації процесу, а антитіла до нього є сприятливим прогностичним ознакою (не завжди, але щонайменше вказують на можливість більш сприятливого процесу, термін їх циркуляції після одужання остаточно не визначений, але не більш п’яти років після сприятливого вирішення процесу);
• HbxAg-регулятор транскрипції, сприяє розвитку гепатокарциноми.

Вірус гепатиту В надзвичайно стійкий до дії різних природних факторів навколишнього середовища, інактивується при 60 °C за 10 годин, при 100 °C за 10 хвилин, при оптимальній температурі зберігається до 6 місяців, при автоклавуванні гине за 5 хвилин, у сухожаровій шафі — через 2 години, 2% розчин хлораміну вбиває вірус за 2 години.

Епідеміологія

Джерело інфекції — тільки людина, хвора на гостру або хронічну форму інфекції.

Механізм передачі: гемоконтактный і вертикальний (від матері до дитини), не виключається трансмісивний механізм передачі (наприклад, при укусах комарів в результаті роздавлювання і втирання інфікованого тіла комара в пошкоджену тканину людини).

Шляхи передачі: статевий, контактно-побутовий, гемотрансфузійний (наприклад, при переливанні крові або медичних маніпуляціях). Сприйнятливість загальна. Захворюваність-30-100 осіб на 100 тисяч населення (залежить від країни). Летальність від гострих форм — до 2%. Після перенесеного гострого захворювання за умови одужання імунітет стійкий, довічний.

Для зараження характерна мала заражаюча доза (невидимі сліди крові).

Симптоми гепатиту В

Інкубаційний період — від 42 до 180 днів (слід мати на увазі, що наявність клінічної симптоматики характеризує лише незначну частку всіх випадків захворювання).

Початок поступовий. Характерні синдроми:

• загальної інфекційної інтоксикації (проявляється як астеноневротичний синдром);
• холестатичний (порушення секреції жовчі);
• артрит;
• порушення пігментного обміну (поява жовтяниці при рівні загального білірубіну понад 40 ммоль/л);
• геморагічний (кровоточивість кровоносних судин);
• екзантеми;
• набряково-асцитичний (скупчення рідини в черевній порожнині);
• гепатолієнальний (збільшення печінки і селезінки).

Початковий (переджовтяничний) період триває 7-14 днів. Найчастіше протікає по різноманітному типу з больовими відчуттями в різних суглобах ночами і вранці, уртикарними висипаннями, астеновегетативними проявами (зниження апетиту, апатія, нервозність, слабкість, розбитість, підвищена стомлюваність). Зрідка розвивається синдром Джанотті-Крості-симетрична, яскрава плямисто-папульозна висип. Не виключені помірні диспептичні явища (розлади травлення). До кінця періоду відбувається потемніння сечі, знебарвлення калу.

Жовтяничний період триває близько одного місяця характеризується виникненням жовтяничного забарвлення шкіри (різних відтінків) на тлі триваючого або погіршення загального стану. Характерна тривалість і стійкість симптоматики. З’являється важкість і біль в правому підребер’ї, гіркота у роті, нудота, виражений свербіж шкіри (практично не знімається ніякими засобами). На тлі посилення астеноневротичного компонента з’являються геморагічні прояви, уражень пульсу, гіпотензія, набряки (відображає ступінь інтоксикації і порушення функцій печінки).

Наступним етапом у розвитку хвороби є нормалізації загального стану, спадання жовтяниці і реконвалесценція, яка в залежності від конкретної ситуації та стану імунної системи може закінчитися одужанням, так і рухом розвитку захворювання в хронічне протягом, характеризується маловыраженой неусточивой симптоматикою, переважно у вигляді слабкості, періодичного дискомфорту в правому підребер’ї, бурхливо сигналізує лише на стадії цирозу і полиорганных ускладнень.

Диференціальний діагноз:

• гепатити іншої етіології;
• жовтяниці іншої етіології (наприклад, гемолітична хвороба, токсичне ураження, пухлини);
• малярія;
• інфекційний мононуклеоз;
• лептоспіроз;
• ревматоїдний артрит.

У перше десятиліття 21 століття відбулося виникнення концепції «окультної» (стертою) ВГВ-інфекції (далі ОкВГВ), що характеризується наявністю вірусу при недетектируемом рівні HbsAg. Механізм даного стану пов’язують з мутацією в регіоні домену полімерази, що веде до зменшення вірусної реплікації і відсутності експресії HbsАg, також можливі дефекти гену Pol, що є наслідком противірусної терапії (Рахманова А. Р. і співавтори, 2015). При цьому єдиними серологічними маркером ВГВ можуть бути HBcor антитіла (частіше в поєднанні з HbeAb), особливо тоді, коли недоступні високочутливі і витратні методи визначення HBV ДНК (Цінзерлінг В. А., Лобзін Ю. В., Карєв В. Є., 2012). Це обумовлює зберігається ризик інфікування пулів плазми ВГВ при донорство крові та трансплантації органів, внутрішньолікарняного інфікування в пологових будинках, хірургічних стаціонарах, стоматології.

Гепатит В у вагітних

Гострий гепатит характеризується більш тяжким перебігом у вагітної, виникненні підвищеного ризику передчасних пологів, аномалій розвитку плода на ранніх термінах і кровотеч. Ймовірність передачі при гострій формі залежить від термінів вагітності: у першому триместрі ризик 10% (але більш тяжкі прояви), в третьому триместрі — до 75% (частіше безсимптомний перебіг після пологів). У більшості дітей при зараженні у внутрішньоутробному і постнатальному періодах відбувається хронізація інфекції.

Патогенез гепатиту Б

Вхідні ворота-найдрібніші пошкодження шкіри і слизових оболонок.

З рухом кров’яної маси вірус потрапляє в печінкову тканину, де локалізується в гепатоцитах і втрачає свою протеїнову сферу в лізосомах. Відбувається вихід вірусної ДНК з подальшим ресинтезом аномальних протеїнів LSP, а паралельно утворення нових частинок Дейна.

В процесі еволюції вирусчеловеческого взаємодії можливий розвиток двох варіантів:

• реплікативний;
• інтегративного.

При репликативном шляху відбувається наступне: Білки LSP спільно з HbcorAg викликають збільшення продукції гама-інтерферону, що призводить до активації головного комплексу гисотсовместимости (HLA), виникає перетворення молекул гістосумісності 1 і 2 класів, в результаті чого клітина стає для організму ворожої в антигенному форматі.

Антигенпрезентуючі макрофаги сприяють зміні В-лімфоцитів в плазматичні клітини і експресії ними агресивних білків-антитіл до сторонніх антигенів. У підсумку на поверхні печінкових клітин формуються вірусспецифічні імунні комплекси (антиген + антитіло + фракція комплементу С3в).

В динаміці може реалізуватися два сценарії:

• у першому варіанті запуск каскаду компліменту веде до появи в складі імунних комплексів агресивної фракції С9 (мембранатакующий комплекс) — спостерігається значний некроз гепатоцитів без участі лімфоцитів (блискавична форма гепатиту В);
• при альтернативній варіанті (спостерігається в більшості випадків) каскад комплементу в силу імуноіндивідуалістичних властивостей не активується-тоді йде помірне руйнування Т-кілерами мічених антитілами заражених вірусом гепатоцитів. Утворюються ступінчасті некрози з утворенням на місці загибелі гепатоцитів сполучної тканини — рубців (тобто гострий гепатит В при поганій імунній відповіді поступово переходить в хронічний).

Неодмінним атрибутом патогенезу є формування імунопатологічного процесу. Загибель гепатоцитів, інфікованих вірусом гепатиту В, слід за рахунок імунокомпетентних частинок, Т-кілерів і макрофагальних елементів.

Серйозним значенням є порушення властивостей мембрани клітин печінки, що супроводжується екскрецією (виділенням) лізосомальних ферментів, що руйнують гепатоцити. Згідно цьому, загибель гепатоцитів відбувається за рахунок імунокомпетентних клітин, лізосомальних ферментів і противопеченочных гуморальних аутоантитіл, тобто гостра хвороба настає (і сприятливо закінчується) тільки при хорошому імунітеті, а при поганому йде хронізація.

При тяжкому цитолітичному синдромі (масивні некрози гепатоцитів) виникає гіпокаліємічний алкалоз, гостра печінкова недостатність, печінкова енцефалопатія (ПЕП), церебротоксична дія, порушення функції обміну нервової тканини.

Класифікація та стадії розвитку гепатиту В

По циклічності перебігу:

• гострий;
• гострий затяжний;
• хронічний.

По клінічним проявам:

• субклінічний (инаппарантный);
• клінічно виражений (жовтяничний, безжовтяничний, холестатичний, фульмінантний).

По фазах хронічного процесу:

• HBeAg-позитивна хронічна інфекція HBV (фаза «імунної толерантності»);
• HBeAg-позитивний хронічний гепатит B;
• HBeAg-негативна хронічна інфекція HBV;
• HBeAg-негативний хронічний гепатит B;
• негативна HBsAg фаза HBV-інфекції (»окультна фаза”).

Ускладнення гепатиту В

Гостра печінкова недостатність (синдром гострої печінкової енцефалопатії):

1. Перша стадія (опе-1). Провісники-астенія (слабкість) і адинамія, інверсивний настрій, ейфорія, порушення сну, «тряска» кінцівок, агресивність, печінковий запах з рота, блювота, сонливість, наростання жовтяниці, стиснення розмірів печінки, погіршення лабораторних даних.
2. Друга стадія (опе-2). Прекома — моторне збудження переходить в сопор (субкома), з’являються судоми, свідомість сплутана, дезорієнтація у часі і місці, хлопаюча тремтіння кистей, тахікардія, підвищення кровоточивості, блювання «кавовою гущею», баріться стілець, зменшення діурезу (об’єму сечі).
3. Третя стадія (опе-3). Кома I-зникнення словесного зв’язку і адекватної реакції на больові подразники, виявлення патологічних рефлексів (Бабинського). Спостерігається спазм підборідного м’яза зі зміщенням шкіри підборіддя догори при подразненні шкіри в області піднесення одного пальця кисті на тій же стороні тіла. З’являються симптоми орального автоматизму-хоботковий. Дефекація і акт сечовипускання не контролюються. Ковтання збережено, зіниці вузькі зі слабкою реакцією на яскраве світло, посилення жовтяниці, геморагічних проявів, розмірів печінки, кисло-солодкий печінковий запах з-рота, оліго-або анурія.
4. Четверта стадія (ОПЕ-4). Кома II — абсолютна втрата реакції на всі подразники, арефлексія, симптом плаваючих очних яблук, зіниці розширені і без реакції на світло, немає корнеального рефлексу, зникає плескають тремор, порушується ковтання, дихання типу Куссмауля або Чейн-Стокса, пульс ниткоподібний, нетримання сечі і калу, різке збільшення рівня білірубіну в крові

Діагностика гепатиту В

Різноманіття форм, тісний взаємозв’язок з імунною системою людини і найчастіше досить висока вартість досліджень часто ускладнюють прийняття конкретного рішення і діагнозу в стаціонарний відрізок часу, тому щоб уникнути фатальних (для хворого) помилок слід підходити до діагностики з урахуванням всіх отриманих даних в динамічному спостереженні:

• загальноклінічний аналіз крові з лейкоцитарною формулою (лейкопенія, лімфо – і моноцитоз, зменшення ШОЕ, тромбоцитопенія);
• загальний аналіз сечі (поява уробіліну);
• біохімічний аналіз крові (гіпербілірубінемія в основному за рахунок зв’язаної фракції, підвищення рівня АЛТ та АСТ, ГГТП, холестерину, лужної фосфатази, зниження протромбінового індексу, фібриногену, позитивна тимолова проба);
• специфічні серологічні тести досить різноманітні і залежать від стадії і форми гепатиту В (HbsAg, HbeAg, HbcorAg, HbcorAb IgM та сумарні, HbeAb, anti-Hbs, ПЛР гепатиту В в якісному і кількісному вимірі);
• УЗД органів черевної порожнини, КТ і МРТ діагностика;
• фіброскан (застосовується для оцінки ступеня фіброзу).

Лікування гепатиту В

Лікування гострих форм гепатиту В має здійснюватися в стаціонарі (враховуючи можливість швидких і важких форм хвороби), хронічних — з урахуванням проявів. У гострий період показаний постільний режим, печінкова дієта (№ 5 за Певзнером): достатня кількість рідини, виключення алкоголю, жирної, смаженої, гострої їжі, все в м’якому і рідкому вигляді.

При легкій і середній тяжкості гострого гепатиту етіотропна противірусна терапія (ПВТ) не показана. При важкому ступені і ризик розвитку ускладнень призначається специфічна противірусна терапія на весь період лікування і можливо більш тривалий час.

У лікуванні хронічних форм гепатиту показаннями до призначення ПВТ є наявність рівня DNA HBV більше 2000 МО/мл (при цирозі печінки незалежно від рівня), помірну і високу підвищення АЛТ/АСТ і ступеня фіброзу печінкової тканини не менш F2 за шкалою METAVIR, високе вірусне навантаження у вагітних жінок. У кожному конкретному випадку показання визначаються індивідуально, в залежності від вираженості процесу, тимчасової тенденції, статі, планування вагітності та іншого.

Існує два шляхи противірусного лікування:

1. терапія пегільованими інтерферонами (має ряд істотних протипоказань і серйозних побічних ефектів-не менше 12 місяців);
2. нуклеозидно-аналогової терапії NA (використовуються препарати з високим порогом резистентності вірусу, тривало-не менше п’яти років, зручність застосування, хороша переносимість).

В окремих випадках може розглядатися застосування комбінованої терапії.

Із засобів патогенетичної терапії в гострий період використовуються внутрішньовенно вводяться розчини 5% глюкози, дезинтоксикантов, антиоксиданти і вітаміни. Показаний прийом ентеросорбентів, ферментних препаратів, при вираженому холестазі застосовуються препарати урсодезоксихолевої кислоти, при тяжкому перебігу-глюкокортикостероїди, методи апаратного плазмоферезу.

У хронічній стадії захворювання при наявності відповідної активності процесу і неможливості призначення ПВТ може бути показаний прийом груп гепатопротекторів і антиоксидантів.

Прогноз, профілактика

Основний напрямок профілактики на сьогоднішній день — це проведення профілактичної вакцинації в дитячому віці (в тому числі посилена вакцинація дітей, народжених від матерів з гепатитом В) і далі періодичні ревакцинації раз в 10 років (або індивідуально за результатами обстеження). Достовірно показано, що в країнах, де була введена вакцинація, різко скоротилася кількість знову виявлених випадків гострого гепатиту В.

Викликає деякі запитання ефективність вакцинації при зараженні «окультними» формами гепатиту В, так як дія вакцини направлено на нейтралізацію HbsAg, якого в даному випадку немає, або він видозмінений — остаточного рішення поки не визначено, ведуться пошуки.

Друга складова стратегії профілактики включає забезпечення безпеки крові та її компонентів, використання одноразового або стерилізованого інструментарію, обмеження числа статевих партнерів і використання бар’єрної контрацепції.нструментария, обмеження числа статевих партнерів і використання бар’єрної контрацепції.