Що таке поліп прямої кишки (анальний поліп)? Причини виникнення, діагностику і методи лікування розберемо в статті доктора, проктолога зі стажем в 18 років.
Визначення хвороби, причини захворювання
Анальні поліпи (АП) — це збірне поняття, що застосовується для позначення новоутворень в межах анального каналу. Це не саме часте проктологічне захворювання, але воно приєднується до інших хронічних запальних станів термінального відділу товстого кишечника. При постановці діагнозу «Анальний поліп» пацієнти часто лякаються наслідків у вигляді ракових пухлин. Це цілком виправдано. Тому захворювання вимагає ретельної діагностики і своєчасного лікування.
Поліпами анального каналу прийнято називати всілякі об’ємні освіти в межах анального каналу, що виступають в просвіт кишки. Джерелами утворення поліпів можуть служити будь-які клітини з тканин, розташованих в анальній зоні.
Причинами утворення АП є досить багато факторів, що пояснюється великою різноманітністю їх походження і гістологічної будови. Однозначно можна сказати, що ці поліпи супроводжують (або ускладнюють) перебіг хронічних запальних захворювань і в аноректальній зоні, і в кишковому тракті в цілому.
Для уточнення меж анального каналу Російське суспільство колопроктологів рекомендує формулювання: «Анальний канал — це термінальна частина травного тракту, що починається від місця аноректального з’єднання верхньої межі тазового дна і закінчується зовнішнім отвором — анусом, межею якого є місце переходу непігментованій анодермы в пігментовану (істинну) шкіру».
Причини виникнення АП:
- тривалі запальні процеси в кишечнику і аноректальній зоні (хронічні тріщини, хронічний геморой, коліти, в тому числі хвороба Крона, неспецифічний виразковий коліт);
- регулярна травматизація слизової прямої кишки (хронічні запори, тривала діарея, практика нетрадиційних видів сексу, зловживання міцним алкоголем, гострими стравами);
- генетична схильність до утворення пухлин (сімейний поліпоз і т. п.).
Симптоми поліпа прямої кишки
Прояви хвороби безпосередньо пов’язані з гистостроением пухлини, її формою і розмірами. Наприклад, поліпи на ніжці часто випадають з анального каналу, ущемляються м’язами сфінктера і тому виявляються досить інтенсивними болями і кровотечами.
Інші поліпи дають симптоми у вигляді безболісного виділення крові і слизу (залозиста аденома).
Відзначається, що багато АП протікають безсимптомно. Часто їх випадково діагностують при профілактичних обстеженнях або при проведенні ректороманоскопії з приводу інших захворювань. Враховуючи, що поліпи часто супроводжують хронічні захворювання прямої кишки, їх прояви можуть бути замасковані симптомами основного захворювання (геморою, тріщини, коліту і т. д.).
Найбільш «стандартні» скарги при поліпах анального каналу:
- випадання поліпа з просвіту анального каналу при напруженні або дефекації;
- відчуття печіння, свербіння, дискомфорту в області заднього проходу;
- кров’янисті виділення, в тому числі поза дефекації;
- виділення слизу (рідше);
- порушення процесів травлення (запор, пронос);
- болі в області заднього проходу, в животі;
- утруднення при відходженні калу аж до непрохідності кишечника при великих розмірах пухлини;
- прояви анемії при значній крововтраті з пухлини;
- відчуття стороннього тіла в задньому проході.
Патогенез поліпа прямої кишки
Було б неправильним виводити єдиний механізм утворення анальних поліпів. З огляду на різноманіття видів АП, патогенез слід визначати для кожного їх виду.
“Справжні” поліпи, що представляють собою доброякісні пухлини, розвиваються по подібних для всіх пухлин стадіях: хронічне запалення → дисплазія (патологічні зміни) клітин слизової → поява атипових клітин з високим індексом малігнізації.
Епітелій кишечника досить інтенсивно оновлюється на клітинному рівні. При повному здоров’ї в стінках кишки йде правильне і своєчасне чергування фаз:
- проліферації (збільшення кількості);
- диференціювання (дозрівання і появи специфічних для даного типу епітелію властивостей);
- апоптозу (загибелі).
Універсальний патогенез при дисплазії тканини
При будь-яких пошкодженнях епітелію активуються процеси проліферації і міграції клітин. Ця регенерація сприяє приведенню тканин в початковий стан. При наявності хронічного запалення присутня постійна мононуклеарна і нейтрофільна інфільтрація тканин. З-за чого тут з’являється велика, навіть надмірна кількість прозапальних агентів (інтерлейкінів 8, фактора некрозу пухлини, HLA). Поліморфізм генів цитокінів при дисрегенераторних процесах змінює вираженість запальної реакції. Асе перераховане вище призводить до дисбалансу в появі, дозріванні і загибелі клітин. Відбувається збій в нормальному перебігу оновлення тканин.
Клітини епітелію з генеративної зони занадто рано переміщаються в верхні шари епітелію, вони можуть бути недостатньо диференційовані. Це веде до появи клітин зі зміненою гистоархитектоникой (клітинною атипією). Частота мутацій генів зростає, що теж може сприяти підвищеному ризику появи злоякісних властивостей у них. При незміненій базальній мембрані в атипових клітинах відзначаються:
- підвищений поліморфізм і розмір клітин;
- збільшення числа фігур мітозу;
- поява атипових мітозів;
- збільшення розміру ядер, їх гіперхромія.
Ступені атипії (дисплазії) умовно поділяються на три ступені:
- I — легка (мала);
- II — помірна (Середня);
- III — важка (значна). Іноді цю стадію важко відрізнити від карциноми 0 ст. (т. зв. рак на місці).
Гіперпластичні поліпи з’являються через дисбаланс в стадіях диференціювання і апоптозу клітин. При значному подовженні цих фаз з’являється надмірна кількість тканини з формуванням гіперпластичного поліпа.
Неепітеліальні поліпи можуть з’явитися в результаті порушень ембріонального розвитку, коли гетеротопірованная ембріональна тканина залишається в слизовій оболонці анального каналу.
Гамартоми, які часто згадуються при спадкових поліпозах (синдром Пейтса — Егерса, ювенільний поліпозний синдром, хвороба Коудена), з’являються внаслідок генетично зумовлених особливостей будови кишкової стінки: порушене співвідношення її структурних елементів — строми і м’язових волокон — і має місце їх незвичайне розташування/поєднання. При цьому немає клітинної атипії епітелію і порушення процесів проліферації. При гамартомах строма пролабує м’язовий шар кишкової стінки, в ній аномально розгалужуються гладком’язові волокна, що створює видимість інвазивного проростання в товщу епітелію кишки.
Гіпертрофовані анальні сосочки, які часто приймають за поліпи, є всього лише аномально великими (до 4 см) виростами на півмісяцевих клапанах морганіевих стовпчиків і крипт (трубчастих врастаний епітелію). Крипти розташовані в самому дистальному відділі ампули прямої кишки. Патогенез появи гіпертрофії тканини в цій області точно не встановлено, але в більшості джерел вказується наявність хронічного запалення слизової, що, ймовірно, призводить до збою процесів проліферації, репарації в цілому і до розростання в результаті надлишкової тканини на півмісяцевих клапанах.
Класифікація і стадії розвитку поліпа прямої кишки
Дуже зручна класифікація, що вносить ясність в діагностику хвороби — це поділ поліпів на:
- “справжні” поліпи (епітеліальні і неепітеліальні);
- утворення непухлинної природи, візуально схожі на поліпи анального каналу.
Епітеліальні поліпи поділяються на:
- фіброзні поліпи (утворилися з сполучнотканинних клітин);
- аденоматозні поліпи (із залізистих клітин епітелію слизової);
- слизисто-кістозні поліпи (змішані).
Освіти неєпетеліальної природи — лейоміоми, ліпоми, гемангіоми.
До другої категорії (неопухолевим утворенням) можуть бути віднесені «безпечні» в плані малігнізації гамартоми, запальні поліпи і гіпертрофовані Анальні сосочки. Останні є джерелом найбільш частих діагностичних помилок. Описані поодинокі екзотичні випадки виявлення в поліпах паразитів Schistosoma mansoni (гранульоматозні розростання навколо яєць паразитів в стінці кишки).
З практичної точки зору раціональна класифікація за морфогистологічному типу поліпа. Вона дозволяє прогнозувати перебіг захворювання і формувати тактику лікування. Згідно з цією класифікацією виділяють два типи поліпів:
- аденома (ворсинчастий або тубулярний поліп);
- гіперпластичний поліп.
За формою і характером прикріплення до стінки частіше виділяють:
- плоскі поліпи;
- поліпи на ніжці (на широкій основі або «тонкої» ніжці).
За кількістю поліпи бувають поодинокими або множинними.
При розмірі поліпів більше 3 см вони вважаються великими, в них висока ймовірність знаходження атипових клітин.
Ускладнення поліпа прямої кишки
- Малігнізація, переродження в злоякісну пухлину. Високий індекс (частоту злоякісності) мають аденоматозні поліпи. До 15% раків анального каналу є аденокарциномами. Тому видалення епітеліальних поліпів після їх виявлення проводиться в обов’язковому порядку.
- Запальні зміни в стінці анального каналу і підлягають тканинах (проктит, парапроктит). Причиною може стати хронічна травматизація поверхні поліпа. Слизова стає пухкої, набряклої, схильної до надмірного пошкодження. Присутність величезної кількості бактерій сприяє швидкому інфікуванню мікропошкоджень. Інфекційне запалення звідси поширюється на розташовані поруч ділянки слизової і далі вглиб тканин.
- Кровотеча. Часто клоакогенні поліпи супроводжують солітарних виразок прямої кишки, додатково є джерелами кровотеч.
- Анемія. До цього пріаодіт тривалий і рясна кровотеча при поліпах.
- Обмеження, перекрут і некроз тіла поліпа. Особливо часто подібне ускладнення з’являється при поліпах на тонкій ніжці або великих гіпертрофованих анальних сосочках.
- Інвагінація. Патологічне випинання стінки товстого кишечника може стати причиною кишкової непрохідності, А також некрозу (відмирання) ділянки прямої кишки. Найбільш часто ускладнення з’являється при гамартомах.
Не всі поліпи анального каналу можуть призводити до ускладнень. Все залежить, знову ж таки, від їх морфогістологіческого будови. Деякі види поліпів можуть призводити до дуже серйозних наслідків. Особливо це стосується епітеліальних поліпів і випадків сімейного поліпозу.
Діагностика поліпа прямої кишки
Анальний канал доступний для ретельного візуального та інструментального огляду, тому в більшості випадків складних діагностичних процедур не потрібно. Досить слідувати простому алгоритму:
- збір скарг, анамнезу захворювання та сімейного анамнезу;
- проведення рутинних аналізів-загального аналізу крові, дослідження на антитіла до вірусних гепатитів, MRs;
- огляд періанальної області і задньопрохідного сфінктера;
- пальцеве обстеження прямої кишки;
- аноскопія;
- ректороманоскопія;
- УЗД з ректальним датчиком — проводиться при виявленні поліпа на широкій основі;
- колоноскопія — часто дане дослідження необхідно для виявлення супутніх захворювань товстого кишечника (неспецифічний виразковий коліт, хвороба Крона);
- забір біоптату (ділянки поліпа) — проводиться при необхідності в ході ректоскопії для гістологічного дослідження.
Іноді для виявлення супутніх захворювань і уточнення діагнозу може знадобитися проведення:
- езофагодуоденоскопиї;
- рентгенографії органів грудної клітини;
- УЗД або МРТ малого тазу та органів черевної порожнини;
- інших досліджень по необхідності.
Лікування поліпа прямої кишки
Виявлені АП лікують хірургічно. Способи видалення новоутворень — традиційні або сучасні методики — вибираються лікарем хірургом в залежності від його переваг, індивідуальних особливостей хворого та оснащення клініки. У більшості випадків застосовується місцева анестезія.
Сучасні методи та обладнання при адекватному їх використанні дозволяють значно зменшити зону резекції (видалення), мінімізувати обсяг кровотечі і знизити післяопераційні ризики.
Малоінвазивні методики:
- застосування електроскальпеля (радіохвильового ножа);
- коагуляція діодним лазером.
Ці методики дозволяють скоротити відновлювальний період, зробити його малоболючим, що дуже важливо для хворих.
Прогноз, профілактика
Прогноз при своєчасному виявленні і лікуванні анального поліпа сприятливий, враховуючи доброякісну природу пухлини.
Аденоматозні поліпи необхідно видаляти з подальшим дослідженням резецированного ділянки. Тієї ж тактики дотримуються при гіперпластичних поліпах, поліпах не епітеліальних природи (ліпома, лейомиомах) і т. д.
Гіпертрофовані Анальні сосочки, помилково звані поліпами анального каналу, за рекомендаціями товариства колопроктологів слід видаляти, якщо їх розміри більше 5 мм, або є симптоми, що заподіюють хворому незручності. Безсимптомні маленькі анальні сосочки підлягають тільки динамічному спостереженню.
Профілактичні заходи:
- лікування супутніх запальних захворювань шлунково-кишкового тракту, гемороїдальної хвороби, хронічних і гострих анальних тріщин;
- нормалізації стільця, запобігання запорів. Дієтичні рекомендації в даному випадку універсальні — вживати продукти з високим вмістом клітковини (овочі, фрукти, нешліфовані крупи, висівковий хліб і т. д.);
- відмова від шкідливих звичок — куріння, зловживання міцними алкогольними напоями;
- збільшення рухової активності.