Серцева недостатність — симптоми і лікування

Що таке серцева недостатність? Причини виникнення, діагностику і методи лікування розберемо в статті доктора, кардіолога зі стажем в 30 років.

Визначення хвороби, причини захворювання

Хронічна серцева недостатність — це синдром, який виражається в зниженні систолічної і діастолічної функції серця і хронічної гіперактивації нейрогормональних систем. Виникає в результаті різних серцево-судинних захворювань.

Сьогодні в світі відзначається значна кількість людей з хронічною серцевою недостатністю. З тих, хто звертається у поліклініку, пацієнтів з цим діагнозом всього 1-2%, проте в старших вікових групах зустрічальність захворювання підвищується до 10%. Майже кожен другий хворий (49%) із захворюванням в стадії декомпенсації підлягає госпіталізації в кардіологічне відділення стаціонару. Завдяки успіхам у розвитку кардіології виявлення серцевої недостатності серед населення зросла настільки, що виглядає як справжня епідемія. Якщо своєчасно лікувати інфаркти та інші захворювання, можна значно збільшити тривалість життя пацієнтів.

Хронічна серцева недостатність виникає в основному за атеросклерозу, ішемічної хвороби серця, гіпертонії. Цукровий діабет часто призводить до хронічної серцевої недостатності у людей старшого віку. У Україні до захворювання призводить також хронічна обструктивна хвороба легень (13%) і гостре порушення мозкового кровообігу в анамнезі (10,3%). Багато інші захворювання серцево-судинної системи, які призводять до хронічної серцевої недостатності (порок серця, кардіоміопатія, міокардит, порушення серцевого ритму) в загальній кількості становлять не більше 5%, так як успішно лікуються. У разі відмови від своєчасно запропонованого хірургічного лікування можуть бути незворотні наслідки для життя і здоров’я.

У Україні хронічна серцева недостатність частіше реєструється у жіночої частини населення, а в усьому світі її часто можна зустріти у чоловіків. Можливо, це пояснюється більш пильною увагою жінок до питань свого здоров’я.

Форми дисфункції лівого шлуночка при хронічній серцевій недостатності:

1. Хронічна серцева недостатність з порушенням систолічної функції — коли фракція викиду лівого шлуночка знижується в 75% випадків.
2. Хронічна серцева недостатність із порушенням діастолічної функції — фракція викиду лівого шлуночка не знижена, а визначається порушення його наповнення, внаслідок чого підвищується тиск у легеневих венах у 25% хворих.

Симптоми серцевої недостатності

На початку захворювання симптоми серцевої недостатності відзначаються виключно при фізичних навантаженнях. Спостерігається поява задишки (часте і глибоке дихання, яке не відповідає рівню навантаження), при підвищенні тиску в легеневих судинах виникає кашель, іноді з кров’ю. В результаті фізичної активності, прийняття великої кількості їжі і в лежачому положенні — посилене серцебиття. Пацієнт скаржиться на надмірну стомлюваність і слабкість. З плином часу відбувається посилення симптомів, які зараз турбують не тільки при фізичній активності, але і в стані спокою.

При серцевій недостатності, як правило, відбувається зменшення кількості сечі, пацієнти ходять в туалет в основному в нічний час доби. До вечора з’являються набряки нижніх кінцівок, починаються зі стоп, а потім піднімаються вгору, накопичується рідина в черевній порожнині — асцит, грудній клітці — гідроторакс, перикарді — гідроперикард. Шкіра стоп, кистей, мочок вух і кінчика носа стає синюшного відтінку. Серцеву недостатність супроводжує застій крові в судинах печінки, сприяючи виникненню відчуття тяжкості і болю під правим ребром.

Згодом при серцевій недостатності відбувається порушення кровообігу в усьому організмі, приводячи до загального подразнення, швидкому стомленню в результаті розумових навантажень. Знижується маса тіла, зменшується рухова активність, відбувається наростання задишки і набряків. Слабкість збільшується, пацієнт вже не встає в ліжку, сидить або лежить на подушках з високим узголів’ям. Іноді хворі наскільки місяців знаходяться у важкому стані, після чого настає смерть.

Патогенез серцевої недостатності

Коли зменшується ударний об’єм кровообігу, запускаються механізми компенсації: збільшується частота і сила серцевих скорочень в результаті активації кардіальних та екстракардіальних факторів (активації нейрогуморальних систем організму — симпатоадрениловой, ренін ангіотензин-альдостеронової системи, каликреинкининовой системи, системи натрийуретических пептидів) На ранніх стадіях завдяки цьому підтримується хвилинний об’єм кровообігу за рахунок збільшення метаболізму міокарда, ремоделювання серця.

Надалі відбувається гіперактивація нейрогуморальних систем, внаслідок чого пошкоджується міокард, збільшується пре – і пост навантаження, відбувається затримка натрію і води, нормальні кардіоміоцити заміщуються колагеном, відбувається некроз кардіоміоцитів, виникають аритмії і знижується скорочувальна здатність міокарда.

Розвивається ремоделювання серця: структурно-геометричні зміни лівого шлуночка, в результаті яких міокард гіпертрофується і відбувається дилатація (розширення) серця. В результаті змінюється геометрія серця і порушуються систолічна і діастолічна функції. Вони включають як зміни окремих кардіоміоцитів, зменшення їх кількості, так і зміни геометрії лівого шлуночка: дилатація, сферична конфігурація, витончення стінки, відносна мітральна регургітація.

Через вплив перерахованих вище факторів зменшується скоротність міокарда, величина хвилинного обсягу, зростає кінцевий діастолічний тиск шлуночка і з’являється застій крові в венозному руслі малого або великого кіл кровообігу.

Класифікація та стадії розвитку серцевої недостатності

Сучасна класифікація хронічної серцевої недостатності об’єднує модифіковану класифікацію Російської кардіологічної школи по стадіях, які можуть лише погіршуватися (В. Х. Василенко, М. Д. Стражеско, 1935 р.), і міжнародну класифікацію за функціональним класам, які визначаються здатністю хворого переносити фізичне навантаження (тест з 6-ти хвилинною ходьбою) та можуть погіршуватись або поліпшуватись (Нью-Йоркська класифікація кардіологів).

Класифікація ХСН фахівців з серцевої недостатності (2002 р.)

ФК	ФК ХСН (можуть змінюватися на тлі лікування)	НК	Стадії ХСН (не змінюються на тлі лікування)
1ФК	Обмежень фізичної активності немає; підвищений навантаження супроводжується задишкою та/або повільним відновленням	1 ст	Прихована сердечна недостатність
11ФК	Незначне обмеження фізичної активність: стомлюваність, задишка, серцебиття	11а ст	Помірно висловлений порушення гемодинаміки в одному з кіл кровообіг
111ФК	помітне обмеження фізичної активності: по порівняно зі звичними навантаження супроводжується симптомами	11б ст	Виражені порушення гемодинаміки в обох колах кровообіг
1У ФК	Симптоми СН присутні в спокої і посилюються при мінімальній фізичної активності	111 ст	Виражені порушення гемодинаміки і незворотні структурні зміни в органах-мішенях. Фінальна стадія поразки серця і інших органів

Ускладнення серцевої недостатності

1. раптова смерть (втричі частіше, ніж у людей без ХСН);
2. тромбоемболія легеневої артерії, судин головного мозку і т. д.;
3. інфаркт;
4. порушення ритму;
5. гостра серцева недостатність, набряк легенів.

Діагностика серцевої недостатності

• електрокардіограма;
• Ехокардіограма (ЕхоКГ, УЗД серця);
• рентген грудної клітини;
• холтерівський моніторинг;
• загальноклінічні аналізи: загальний аналіз крові, сечі, біохімія (креатинін, білірубін, білок, холестерин та ін.);
• аналіз крові на мозковий натрійуритичний пептид (гормон, рівень якого підвищується навіть при незначній серцевій недостатності).

Лікування серцевої недостатності

Правильно підібрана медикаментозна терапія здатна значно продовжити життя хворих навіть з тяжкими формами хронічної серцевої недостатності (за даними літератури — до 10 років). Стандарти діагностики та лікування серцевої недостатності, які затверджені Моз, наказують певні дослідження і маніпуляції для пацієнтів, які звернулися з симптомами, що нагадують серцеву недостатність; там же є список лікарських засобів, але без вказівки, хто і як повинен це лікувати. Терапевти в поліклініках не мають відповідної підготовки і не можуть грамотно надавати допомогу цим хворим. У Україні сьогодні майже немає спеціалізованих відділень, де брали б хворих з цим захворюванням, проводили б диференціальну діагностику і підбирали лікування (у Західній Європі введена лікарська спеціальність «спеціаліст з серцевої недостатності»). Хто реально займається індивідуальним підбором лікарських препаратів для хворого? Терапевт, який призначає переважно фуросемід (сечогінний препарат), що виводить калій, знижує тиск і прискорює настання летального результату? Кардіологічні відділення районних лікарень, куди з величезним трудом можна госпіталізувати важкого хворого на дуже короткий термін, де знову ж таки призначать фуросемід і лише виведуть надлишково накопичену рідину, а через 1-2 місяці знову настане погіршення (правило 4-х госпіталізацій: час між кожною наступною госпіталізацією скорочується, стан погіршується, після 4-ї госпіталізації хворих не залишається!) В той час як сучасні препарати поступово підвищуються дозах можуть забезпечити гемодинамічну розвантаження серця, поліпшити стан пацієнта, зменшити потребу в госпіталізаціях, продовжити життя хворого.

При хронічній серцевій недостатності показано зберігати режим харчування і навантажень і безперервно приймати лікарські препарати. Одно-дводенний пропуск може погіршити стан, симптоми можуть повернутися, і стане неминучою госпіталізація. Хронічна серцева недостатність часто зустрічається у людей похилого віку і поєднується з енцефалопатією, і допомога близьких може значно підвищити їх прихильність до лікування. Навчання правильному харчуванню, режиму дня, контролю за затримкою рідини (за кордоном ці функції виконує спеціально навчений медсестра, яка здійснює патронаж хворого).

Гостра або важка форма хронічної серцевої недостатності має на увазі постільний режим, повний психічний і фізичний спокій. В інших випадках показані помірні навантаження, які не позначаються на самопочутті. Слід споживати не більше 500-600 мл рідини на добу, солі-1-2 г. призначається вітамінізоване, легкозасвоюване дієтичне харчування, олігомерні поживні суміші.

Медикаментозне лікування

1. Інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (ІАПФ) і блокатори рецептора ангіотензину II (БРА): знижують навантаження на серце. У наш час непризначення інгібіторів АПФ/БРА хворому з ХСН прирівнюється до ненадання медичної допомоги пацієнту. Призначаються в мінімально переносяться дозах, які постійно титруються на підвищення під контролем АТ і рівня креатиніну.
2. Бета-блокатори: зменшують шкідливу дію адреналіну на серце, знижує число серцевих скорочень, подовжуючи діастолу, покращують коронарний кровотік. Дози цих препаратів теж поступово збільшують.
3. Діуретики (сечогінні засоби): дозволяють вивести з організму затриману рідина, приймаються щодня (а не двічі на тиждень, як було прийнято 10-15 років тому). Сучасні діуретики не так значно виводять калій, а в комбінації з калійзберігаючими діуретиками це побічна дія значно зменшено. Вони запобігають розвитку фіброзу міокарда, зупиняють прогресування ХСН.
4. Інгібітори непрілізіна: дозволяють збільшити тривалість життя хворих з ХСН.
5. Блокатори IF каналів: зменшують частоту серцевих скорочень. ЧСС близько 70 в 1 хв. при хронічній серцевій недостатності роблять роботу серця найбільш ефективною.
6. Серцеві глікозиди: підсилюють роботу серця, уріжають серцевий ритм.
7. Антикоагулянти і антиагреганти: знижують ризик тромбоутворення, а це, з урахуванням захворювань, які викликають хронічну серцеву недостатність, є одним з головних завдань в профілактиці ускладнень.
8. Препарати омега-3 поліненасичених жирних кислот: покращують властивості ендотелію судин, збільшує скоротність міокарда, знижують ризик життю аритмій. У комплексі з основними препаратами додатково зменшують ризик смерті.

Якщо розвивається напад гострої лівошлуночкової недостатності (набряк легенів), хворий підлягає госпіталізації, де йому надають невідкладну допомогу. Лікування полягає у введенні діуретиків, нітрогліцерину, препаратів, які підвищують серцевий викид (добутамін, допамін), проводяться інгаляції O2.

Якщо розвивається асцит, показано проведення пункційного видалення рідини з черевної порожнини, при виникненні гідроторакс — плевральна пункція.

Оскільки серцева недостатність супроводжується вираженою гіпоксією тканин, пацієнтам показана киснева терапія.

Хірургічні та механічні методи лікування

1. Відновлення кровотоку по коронарним артеріях: стентування коронарних артерій, аорто-коронарне шунтування, маммаро-коронарне шунтування (якщо судини серця значно уражені атеросклерозом).
2. Хірургічна корекція клапанних вад серця (якщо значно виражений стеноз або недостатність клапанів).
3. Трансплантація (пересадка) серця (при ХСН, що не піддається медикаментозної терапії).
4. Ресинхронізуюча терапія при ХСН з широкими комплексами QRS>130 мс., імплантація кардіостимулятора, що регулює роботу серця.
5. Імплантація кардіовертера-дефібрилятора, здатного зупинити напад жизнеопасной аритмії.
6. Лікування миготливої аритмії — відновлення синусового ритму.
7. Використання апаратів допоміжного кровообігу — штучних шлуночків серця. Вони повністю впроваджуються в організм, через поверхню шкіри з’єднуються з акумуляторними батареями на поясі у пацієнта. Штучні шлуночки перекачують з порожнини лівого шлуночка в аорту до 6 л крові в хвилину, в результаті лівий шлуночок розвантажується, і відновлюється його скорочувальна здатність.

Прогноз, профілактика

50% пацієнтів з серцевою недостатністю живуть більше п’яти років. Віддалений прогноз залежить від ступеня тяжкості захворювання, способу життя, ефективності підібраного лікування, супутнього фону і т. д.

Успішне лікування на ранніх стадіях може повністю компенсувати стан пацієнтів; при третій стадії серцевої недостатності прогноз самий сумний.

Для профілактики серцевої недостатності потрібно мінімізувати вплив факторів, які сприяють її виникненню (ІХС, гіпертонія, пороки серця та ін).

Щоб серцева недостатність не прогресувала, потрібно дотримувати рекомендований режим фізичної активності, регулярно і без перепусток приймати призначені ліки, постійно спостерігатися у кардіолога.