Грижа стравохідного отвору діафрагми — симптоми і лікування

Що таке грижа стравохідного отвору діафрагми? Причини виникнення, діагностика і методи лікування розберемо в статті доктора, флеболога зі стажем в 34 роки.

Визначення хвороби, причини захворювання

Напевно, почувши слово “грижа”, багато хто уявляє підшкірне випинання на животі: пупкова, пахова, післяопераційна грижі, а також грижа білої лінії живота. Але практично ніхто ніколи не чув про таке досить поширене захворювання, як грижа стравохідного отвору діафрагми.

Вперше ГСОД була описана французьким хірургом P. Ambroise в 1579 році і італійським анатомом G. Morgagni в 1769 році, але, на жаль, це захворювання до цих пір не так часто виявляється на ранніх етапах, залишаючись не розпізнаними і не діагностованим, і тому не піддається цілеспрямованому лікування.

В даний час в країнах Європи і США число пацієнтів з важкими формами ГПОД збільшилася в 2-3 рази. У зв’язку з цим у гастроентерологів з’явилося такий вислів: XX століття — це століття виразкової хвороби, а XXI століття — це століття рефлюкс-езофагіту і ГПОД.

У Україні частота виявлення ГСОД коливається від 3% до 33%, а в літньому віці — до 50% серед патологій шлунково-кишкового тракту (ШКТ).

ГПОД складають 98% всіх діафрагмальних гриж. У структурі захворювань ШЛУНКОВО-кишкового тракту ці грижі займають третє місце після жовчнокам’яної хвороби, виразкової хвороби шлунка і 12-палої кишки.

Грижа стравохідного отвору діафрагми (ГСОД) — захворювання, при якому відбувається зміщення нижньої частини стравоходу або шлунка щодо діафрагми з черевної порожнини в грудну.

Дуже рідко через стравохідний отвір можуть виходити петлі кишечника.

Серед причин виникнення ГПОД можна виділити кілька факторів:

1. Механічний фактор-розширення стравохідного отвору некомпресійного характеру через розсування внутрішніх ніжок діафрагми. В результаті цього отвір збільшується, і кардіальний відділ шлунка поступово підтягується в середостіння Розсування ніжок діафрагми провокує інтенсивне навантаження на м’язи і підвищення внутрішньочеревного тиску. ⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀
2. Морфологічний фактор — структурно-функціональна недостатність органів і їх структурних елементів в районі стравохідного отвору діафрагми. Зважаючи на дану недостатність слабшають м’язові і сполучнотканинні структури діафрагми і підвищується внутрішньочеревний тиск.
3. Тракційний фактор — поступове ослаблення стравохідно-діафрагмальної зв’язки і перерозтягнення м’язово-сухожильного футляра (мембрани Бертеллі-Лаймера). Недостатність фіксуючого апарату стравоходу призводить до подовження правої внутрішньої діафрагмальної ніжки позаду стравоходу, що стає причиною утворення отвори, що відкриває шлях для просування кардіального відділу шлунка в заднє середостіння.

Крім того, на утворення ГПОД впливає порушення стравохідно-фундального кута (кута Гіса) і клапана Губарєва (складки слизової в місці переходу стравоходу в шлунок). Однак ці фактори не є провідними причинами утворення грижі, так як вони виникають внаслідок деструктивних процесів, зазначених вище.

Симптоми грижі стравохідного отвору діафрагми

У абсолютної більшості пацієнтів “побачити ГСОД оком” не можливо. Однак її можна запідозрити за пред’являються скаргами при розвитку деяких ускладнень ГСОД:

• хронічних або гострих шлунково-кишкових кровотеч;
• розвитку стенозу (звуження) дистального відділу стравоходу;
• виражена недостатність кардії шлунка, яка супроводжується регулярним відрижкою їжі.

Також можуть розвинутися клінічні ознаки таких захворювань, як анемія, кахексія (крайнє виснаження організму), водно-електролітні розлади.

Одним з провідних методів діагностики є збір скарг пацієнта, що дозволяє виявити клінічні ознаки больового синдрому, гастроезофагеального рефлюксу. При опитуванні хворих варто звертати увагу на наступні провідні клінічні симптоми:

• больові відчуття в надчеревній ділянці;
• больові відчуття за грудиною;
• печія;
• печіння язика;
• блювота і нудота;
• відрижка;
• почуття гіркоти в роті;
• часті напади гикавки;
• відрижка їжі під час нахилів тулуба.

При наявності у пацієнта хоча б одного з перерахованих симптомів потрібно проводити фіброгастродуоденоскопію (ФГДС), а при наявності більше двох — поглиблене комплексне обстеження з метою підтвердження або спростування попереднього діагнозу «ГСОД».

Патогенез грижі стравохідного отвору діафрагми

Розглядаючи етіопатогенез ГСОД, важко припустити його суттєва відмінність від патогенезу гриж іншої локалізації, до того ж діафрагмальна грижа нерідко виявляється у літніх людей і пацієнтів з такими захворюваннями, як грижа передньої черевної стінки, варикозне розширення вен нижніх кінцівок, дивертикул травного тракту, органоптоз, геморой, плоскостопість та інші порушення. Даний факт також свідчить про те, що у пацієнтів старше 60 років діафрагмальні грижі досить часто поєднуються з паховими, стегновими, пупковими грижами або грижі білої лінії живота.

Таким чином сприятливими факторами грижоутворення є:

• процеси вікового старіння тканин;
• підвищення внутрішньочеревного тиску через неналежне раціону харчування, ожиріння, запорів, вагітності і т. д.

Порушення зв’язкового апарату стравоходу у пацієнтів з ГПОД також пов’язане з порушенням ліпідного обміну і дефіцитом аскорбінової кислоти в організмі.

Механізм утворення ГСОД наступний:

• розширення стравохідного отвору утворює своєрідні грижові ворота;
• підвищення внутрішньочеревного тиску стає причиною «проходження» внутрішніх органів — абдомінального відділу стравоходу, прилеглої частини шлунка, кишечника або сальника — через «збільшення» стравохідний отвір.

Класифікація та стадії розвитку грижі стравохідного отвору діафрагми

Класифікація ГСОД будуватися на анатомічних особливостях:

1. Ковзна грижа (аксіальна або осьова) — безперешкодне зміщення абдомінальної частини стравоходу, кардії і фундальній частині шлунка в грудну порожнину через розширене стравоходу діафрагмальне отвір і повернення в черевну порожнину (відбувається у разі зміни положення тіла);
2. Невправима грижа — грижа, «застрягла» в грижових воротах і не здатна просунутися ні вперед, ні назад.
3. Параезофагеальна грижа-стравохід і кардія залишаються на своїх місцях під діафрагмою, але частина шлунка потрапляє в грудну порожнину і розташовується близько до грудного відділу стравоходу.
4. Змішаний варіант ГСОД-поєднання ковзної і параезофагеальної гриж.

За обсягом проникнення шлунка в грудну порожнину розрізняють чотири ступені тяжкості ГСОД:

1. ГСОД I ступеня (стравохідна) — проникнення в грудну порожнину абдомінального відділу стравоходу, кардії і їх розташування на рівні діафрагми, при цьому шлунок прилягає
2. до діафрагми;
   ГСОД II ступеня (кардіальна) — проникнення в грудну порожнину абдомінального відділу стравоходу, при цьому частина шлунка знаходиться безпосередньо в області стравохідного відділу діафрагми;
3. ГПОД III ступеня (кардіофундальна) — розташування абдомінального відділу стравоходу, кардії та частини шлунка безпосередньо над діафрагмою;[7][12][13][17]
4. ГПОД IV ступеня (гігантська) – розташування всіх відділів шлунка над діафрагмою.

Ускладнення грижі стравохідного отвору діафрагми

Основним ускладненням ГСОД є рефлюкс–езофагіт. На тлі регулярного закидання шлункового вмісту соляної кислоти і ферментів травлення) в просвіт стравоходу відбуваються запальні зміни стравохідної стінки, які можуть бути виражені в різному ступені.

Тривале існування рефлюкс-езофагіту призводить до ракового переродження стінки стравоходу.

Також можуть розвинутися такі захворювання, як хронічний гастрит і пептична виразка грижової частини шлунка. Ці ускладнення часто проявляються болями в епігастрії, порушенням апетиту і т. д. Їх симптоми зазвичай ховаються за клінічними проявами самої грижі.

Тривале існування ГСОД здатне стати причиною формування рубцевого стенозу (звуження) стравоходу. Це загрожує неможливістю проходження із стравоходу в шлунок спочатку твердої їжі, а при запущених випадках не проходить і рідка їжа.

При ГСОД може розвинутися шлунково-кишкова кровотеча внаслідок розвитку пептичних виразок, ерозій стравоходу і шлунка через постійне закидання в стравохід шлункового соку і пошкодження (ерозії) кровоносних судин. Також нерідким ускладненням ГПОД є зменшення еритроцитів в крові (анемія). У разі гострого масивного шлункового кровотечі і не усуненою крововтрати виникає гіповолемічний шок і залізодефіцитна анемія, а у зв’язку з атрофією фундального відділу шлунка і порушенням вироблення гастромукопротеїна — білка, який захищає слизову оболонку шлунка — може виникнути В12-дефіцитна (перніціозна) анемія.

Дуже рідкісним ускладненням ГПОД є її обмеження, некроз і перфорація стінки шлунка з розвитком перитоніту. До обмеження може привести абсолютно будь-який фактор, пов’язаний з підвищенням внутрішньочеревного тиску — кашель (особливо надсадний), фізичне навантаження і навіть переїдання.

Діагностика грижі стравохідного отвору діафрагми

Для діагностики ГПОД, крім детального розпиту пацієнта, використовується майже всі способи дослідження, що застосовуються в гастроентерології. До обов’язкових методів діагностики відносяться:

• клінічне та рентгенологічне обстеження;
• фіброезофагогастродуоденоскопія (ФЕГДС);
• эзофаготонометрия;
• pH-метрія стравоходу і шлунка;
• УЗД черевної порожнини.

Провідними інструментальними методами вважаються рентген-діагностика і ФЕГДС.

Рентген–діагностика

Завдяки рентгенологічному методу діагностики проведені фундаментальні дослідження ГСОД, розроблені класифікації, вивчені різні форми даної патології, розроблено ряд показань і протипоказань до різних видів лікування хиатальных гриж.

Сучасна повна назва « “Поліпозиційне рентгендіагностичне дослідження стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки з використанням рідкої суспензії сульфату барію на трахоскопі”.

Дане рентгенологічне обстеження дозволяє достовірно діагностувати різні форми ГСОД, включаючи “малі” эзофагеальные грижі, виявляти недостатність кардії, гастроезофагеальний рефлюкс, рефлюкс-езофагіт, виключати недостатність кардії, пов’язану з порушенням пасажу їжі в нижчележачих відділах ШКТ.

Ендоскопічна езофагогастродуоденоскопія

У середині XX століття були розроблені і широко впроваджені в клінічну практику новітні технології в ендоскопії. Вони дозволили значно розширити можливості діагностики гастроентерологічних захворювань.

Особливість ендоскопічної езофагогастродуоденоскопії полягає в:

• використанні гнучкої волоконної оптики і створенні ендоскопічних приладів-фіброгастроскопів;
• високої роздільної здатності цих приладів з можливістю проводити дослідження при візуалізації зображення на моніторі; 
• малоінвазивної ендоскопічної діагностики;
• мінімальному відсотку виникаючих ускладнень;
• відсутність необхідності спеціальної підготовки пацієнта, що проводиться перед початком ендоскопічних досліджень;
• амбулаторному характері способів ендоскопічної діагностики.

Все це дозволяє рекомендувати даний метод діагностики не лише пацієнтам, але і населенню в цілому для проведення диспансеризації та виявлення захворювання на ранніх етапах.

Звичайно ж, ендоскопічна діагностика ГСОД — непроста процедура, однак лікарями ФЕГДС вона розглядається в якості скринінгового методу, показаного всім пацієнтам, включаючи людей з мінімальними симптомами гастроезофагеального рефлюксу, диспепсії або дисфагії (порушення травлення або ковтання), а також усім, хто страждає захворюваннями травного тракту.

До основних прямих і непрямих симптомів ГСОД, зазвичай проявляються при здійсненні ФЕГДС, відносяться:

• зменшена відстань від передніх різців до кардії;
• зменшена довжина абдомінального відділу стравоходу;
• грижова порожнина;
• другий вхід в шлунок;
• сяйво (розкриття) кардії або її неповне змикання;
• пролапс (випинання) слизової шлунка в стравохід;
• рефлюкс (зворотний струм) вмісту шлунка в порожнину стравоходу;
• сегментарна дилатація (розширення) стравоходу в області дев’ятого сегмента;
• відсутня, слабо візуалізована або розмита z – лінія;
• уплощенная складка кардиоезофагального переходу, виявлена під час інверсійного огляду кардії;
• згладжений кут Гісса, також виявлений під час інверсійного огляду кардії.

Більшу частину перерахованих ендоскопічних симптомів ГСОД можна виявити завдяки відеомоніторуванню під час ФЕГДС, що допомагає встановити безпомилковий діагноз.

Лікування грижі стравохідного отвору діафрагми

При перших проявах ГСОД лікування починають з консервативних заходів. Найчастіше в клініці ГПОД на перший план виходять симптоми рефлюкс-езофагіту. З цієї причини показано консервативне лікування, спрямоване в першу чергу на усунення цих клінічних проявів. Перш за все, це раціональний режим харчування і дієта, доповнена медикаментозною терапією.

Лікарські препарати при ГСОД:

• антациди — блокують соляну кислоту в шлунковому соку;
• H2-антигістамінні засоби — зменшують кількість вироблюваної соляної кислоти;
• інгібітори протонного насоса — також знижують вироблення соляної кислоти (“Омез”, “Омепразол”, “Гастрозол”, “Ранітидин”, ” Пантопразол”);
• прокінетики-покращують стан слизової шлунка і стравоходу, оптимізують їх моторику, позбавляють від больових відчуттів і нудоти («Мотілак», «Мотиліум», «Метоклопрамід», «Ганатон», «ІТОМЕД», «Тримебутин»).
• вітаміни групи В — прискорюють регенерацію тканин шлунка.

Однак єдиним радикальним і найефективнішим лікуванням, що усуває причини і прояви ГСОД, є хірургічне лікування.

Операція показана і при відсутності результату або при малій ефективності від проведеної консервативної лікарської терапії більше року.

Хірургічне лікування ГСОД — це низведення шлунка в черевну порожнину, ліквідація воріт грижі і виконання антирефлюксної операції.

На сьогоднішній день розроблено понад 50 методик оперативного лікування даного захворювання, і в кожному випадку лікар-хірург індивідуально обирає оптимальну для пацієнта методику.

В даний час поширеним методом оперативного лікування ГсОД є лапароскопічна фундоплікація по Ніссену з задньою крурорафією (ушивання ніжок діафрагми). Даний метод вважається найбільш адекватним способом відновлення бар’єрної функції шлунково-стравохідного переходу.

Мала травматичність з вираженим косметичним ефектом, зниження післяопераційних ускладнень, рання реабілітація та інші фактори роблять оперативні втручання через лапароскопічні доступи операціями вибору у лікуванні ГСОД та їх ускладнень.

Прогноз, профілактика

Прогноз захворювання простий: чим раніше воно виявлено, встановлено діагноз і проведено лікування, тим легше лікувати, і, відповідно, поліпшуються результати терапії. Чим вище стадія захворювання і більше ускладнень, тим гірше віддалені результати: менше виживання.

Пацієнти з діагностованою ГПОД підлягають диспансерному (динамічному) спостереженню у лікаря-гастроентеролога. Людям з таким діагнозом лікарі рекомендують:

• правильне харчування-в обов’язковому порядку показано дотримання спеціальної дієти, що передбачає виключення продуктів харчування, які сприяють подразненню кишечника;
• дотримання раціонального режиму харчування, прийом їжі невеликими порціями кожні кілька годин;
• уникнення різких нахилів вперед і різких змін положення тіла (по можливості) – всі ці рухи можуть викликати або посилити болі в області грудини і печію;
• уникнення підняття важких предметів-не слід піднімати тяжкості більше 5 кг;
• строго уникати тугого пояса і носіння здавлює живіт одягу — це може збільшити тиск в черевній порожнині;
• регулярне виконання вправ лікувальної фізкультури для зміцнення м’язового корсета і відновлення тонусу діафрагми; 
• вечірній прийом їжі не пізніше, ніж за 2,5-3 години до сну;
• нормалізація стільця, уникнення запорів і діареї, які призводять до підвищення внутрішньочеревного тиску і утворення ГПОД;
• вживання нерафінованої рослинної олії (по одній чайній ложці) до і після прийому їжі;
• проведення курсового лікарського лікування ГСОД;
• при неефективності або посиленні симптомів захворювання, а також появі ускладнень проводити оперативне лікування.