Цитомегаловірусна інфекція — симптоми і лікування

Що таке цитомегаловірусна інфекція? Причини виникнення, діагностику та методи лікування розберемо в статті доктора, інфекціоніста зі стажем в 11 років.

Визначення хвороби, причини захворювання

Цитомегаловірусна хвороба (ЦМВІ, цитомегалія, вірусна хвороба слинних залоз, хвороба з включеннями) — це загальне системне інфекційне захворювання, що викликається вірусом сімейства герпесів V типу — цитомегаловірусом, який специфічно уражає лейкоцити і клітини різних органів (слинних залоз, нирок, легенів, печінки, головного мозку та інші).

Клінічно характеризується різноманіттям проявів — від безсимптомного перебігу до генералізованих (типових) форм з ураженням внутрішніх органів і центральної нервової системи, а також довічного перебування в організмі.

Етіологія

Сімейство — Herpesviridae

Підродина — Betaherpesvirinae

Вид – cytomegalovirus hominis (відкритий у 1956 році)

Є древнім людським вірусом (імовірно з Кембрійського періоду, який в асоціації з іншими вірусами сімейства герпесу справив значний вплив на формування імунітету сучасної людини.

Внутрішньовидова структура неоднорідна. Відомо про три штами вірусу: Davis, АТ 169, Kerr і Towne. Вони можуть мати відмінності в тропізмі до тканин людини, відрізнятися за ступенем вірулентності і патогенності.

Цитомегаловірус має зовнішню глікопротеїнову оболонку, в складі якої є B і H ланки-до них формуються антитіла. Являє собою дволанцюговий ДНК – містить великий вірус з діаметром нуклеокпсида до 180 нм.

Вірус здатний вражати практично будь-яку тканину людського організму, тобто має політропність. При розвитку в ядрах інфікованих клітин утворює включення (незрілі віріони), описувані як “очей сови”.

Викликає цитомегалію (збільшення) клітин, не приводячи до їх загибелі. Здатний при активному перебігу значно знижувати імунітет. Можлива трансплацентарна передача вірусу з розвитком вродженої інфекції.

Культивується на культурі фібробластів (клітин сполучної тканини) людини. Зміни хромосомного набору клітин не викликає. Дуже чутливі до ЦМВ клітини плода і новонародженого.

Малоустойчів у навколишньому середовищі, швидко гине при підвищенні температури до 56°С і дію дезинфікуючих засобів, втрачає заражають властивості при заморожуванні. В умовах кімнатної температури здатний зберігатися протягом декількох днів.

Епідеміологія

Антропоноз. Джерело інфекції — людина (хворий різними формами і носій), причому виділення вірусу можливо протягом усього життя людини і залежить від його індивідуальних імунологічних особливостей. Можливе зараження різними штамами ЦМВ, роль цього в зміні патології і клінічній картині поки не з’ясована.

Механізми передачі — повітряно-крапельний (аерозольний шлях), контактний (контактно-побутовий та статевий шляхи), гемоконтактний (парентеральний, при пересадці органів), вертикальний (від матері до плоду), фекально-оральний (аліментарний — через грудне молоко).

Факторами передачі вірусу виступають слина (переважно), сеча, кров, вагінальний секрет, сльози, сперма, фекалії, грудне молоко.

Сприйнятливість серед населення висока, найбільша кількість заражених виявляється в дитячому та підлітковому віці, коли відбувається підвищення контактних взаємодій між людьми. У дорослому стані ЦМВ інфіковано до 95% населення планети, які є довічними носіями вірусу.

Симптоми цитомегаловірусної інфекції

Інкубаційний період — від 15 днів до трьох місяців (при манифестной, тобто явно вираженій формі).

При придбаних формах захворювання найчастіше протікає в дитячому або підлітковому віках. У ці періоди відзначається найбільша лабільність імунної системи (має значення при групі «дитячих інфекцій»).

Найчастіше первинне інфікування протікає або безсимптомно, або за типом ГРЗ неважкого перебігу. Спостерігаються легка слабість, субфебрилітет (температура 37,1-38,0°С), дискомфорт в м’язах, першіння в горлі, іноді нежить, збільшення лімфатичних вузлів шиї, збільшення і болючість слинних залоз.

Найчастіше такі прояви не викликають настороженості в плані ЦМВ і самостійно купіруються протягом 1-2 тижнів-хвороба переходить в стадію латентного перебігу (носійство).

При інфікуванні в більш пізньому віці (дорослі люди), а також у деяких дітей (з порушенням імунітету) і ослаблених хворих захворювання, як правило, протікає з явними морфофункціональними порушеннями і набагато важче, ніж у першої групи Спостерігається осіб.:

• тривала лихоманка з підвищенням температури тіла до фебрильних цифр (37,5-38,0°С);
• виражена слабкість, нездужання, головні болі;
• дискомфорт і болі в животі в області правого і лівого подреберий;
• збільшення і болючість області слинних залоз;
• збільшення і чутливість шийних і углочелюстних лімфовузлів;

Синдром тонзиліту не характерний. Збільшується печінка і селезінка, значимо змінюються показники гемограми і функціональних печінкових проб.

В залежності від стану імунної системи та можливостей її корекції клінічно значуща первинна інфекція у даної групи людей триває протягом 1-3 місяців і, як правило, завершується перемогою організму над вірусної експансією з подальшим формуванням вірусоносійства без будь-яких явних клінічних проявів.

У деяких випадках (ВІЛ-інфекція, онкологічні захворювання, тривалий прийом цитостатичних препаратів, генетичні дефекти імунної системи) може спостерігатися тривалий хвилеподібний перебіг первинної інфекції або реактивація (загострення) наявного носійства вірусу (латентної форми). В цьому разі зазначається:

• тривала хвилеподібна лихоманка з підвищенням температури тіла від субфебрильних до фебрильних цифр;
• загальне нездужання;
• найчастіше генералізоване збільшення всіх груп лімфовузлів;
• широкий спектр органної патології (виходячи з пантропізму вірусу і індивідуальних особливостей) у вигляді одиночного або частіше комбінованого ураження слинних залоз (сіалоаденіт), цитомегаловірусного гепатиту, ураження очей, пневмонії, ураження статевих органів, стравоходу, кишечника, серця;
• збільшення печінки і селезінки, підвищення АЛТ і АСТ, зміни периферичної крові вірусного характеру (майже завжди).

У вагітних первинна інфекція може протікати безсимптомно або з обмеженими клінічними проявами (найчастіше). При зараженні дитини (плода) до пологів в залежності від термінів первинного інфікування жінки (іноді істинної реактивації ЦМВ при СНІДі) можливий розвиток вродженої цитомегаловірусної інфекції.

Ризик внутрішньоутробної передачі — до 90% від усіх випадків інфікування на будь-якому терміні вагітності. Більшість дітей після народження мають ті чи інші наслідки цмв-інфекції.

При зараженні в ранні терміни вагітності високий ризик мимовільного викидня, мертвонародження чи народження дітей з явними вадами розвитку (патології легенів, головного мозку, нирок, серця, судин, органів слуху, психоневрологічними порушеннями). При обстеженні у такої групи хворих відразу після народження виявляються низька маса тіла, збільшення печінки та селезінки, жовтяниця, збільшення всіх груп лімфовузлів, висипання геморагічного характеру, різні органні ураження, різкі зміни гемограми і функціональних тестів. У крові, слині і сечі виявляється вірусна ДНК (в ряді випадків виділення вірусу триває протягом декількох років).

Прогноз серйозний і залежить від тяжкості ураження і обсягу проведених лікувальних заходів. У більш пізні терміни інфікування вагітної ймовірність тяжких проявів захворювання істотно нижче, і новонароджені, як правило, не мають симптомів вродженої ЦМВ-інфекції на початкових етапах після пологів, проте це не говорить про повне клінічне благополуччя в майбутньому — можливо ураження нервової системи різного ступеня вираженості і нейросенсорна приглухуватість. Тому такі діти потребують обстеження і спостереження профільних фахівців, а при необхідності — в лікуванні.

Цікавою особливістю є вплив віку вагітної, на якому відбулося первинне інфікування, на частоту передачі інфекції: у жінок до 20 років ризик передачі в три рази вище і не залежить від термінів вагітності, а після 20 років ризик внутрішньоутробного інфікування істотно нижче.

Патогенез цитомегаловірусної інфекції

Вхідні ворота-слизова оболонка різних органів, переважно ротоглотки і верхніх дихальних шляхів (також шлунково-кишкового тракту, сечостатевої системи та інших органів).

У місці впровадження ніяких структурних і запальних змін не спостерігається. Після проникнення вірусу в організм він атакує свої головні мішені — лімфо – і моноцити, епітеліальні клітини слинних залоз, легенів, нирок та інших органів.

Уражені клітини збільшуються в розмірах в 3-4 рази (цитомегалія), в ядрі клітини формуються включення (незрілі віріони), в результаті чого клітина набуває вигляду “совиного ока”. При активному перебігу хвороби розвивається депресія більшості ланок імунітету, в тому чичле і білка ІНФ-α.

Надалі у відповідь на проникнення ЦМВ розвивається захисна реакція у вигляді утворення специфічних антитіл різних класів, активації Т-кілерів і розвитку реакцій гіперчутливості уповільненого типу, що виявляється в уражених органах освітою вузликових лимфомоноцитарных інфільтратів.

Однак інфіковані клітини не гинуть, а продовжують функціонувати і виділяють спеціальний слизово-білковий секрет, який, обволікаючи віріони, що забезпечує маскування вірусу від імунної системи людини. Це виражається в слабкій імунній відповіді і переходу гострого захворювання в тривалий латентний процес (носійство).

При слабкій реплікації і рівноважних відносинах з імунітетом вірус може тривало (довічно) збережуться в організмі в стані відносної стабільності, не викликати жодних органних поразок і не заподіювати ніяких незручностей людині. Вірусну ДНК при такому стані в крові виявити не вдається, проте в епітелії слинних залоз та сечі вірус можна виявити (зазвичай в незначній кількості).

При значному зниженні імунітету (ВІЛ, онкологічні захворювання, пересадка органів, тривалий прийом цитостатиків) відбувається активізація вірусної реплікації, вірус потрапляє у кров і знову атакує різні органи.

Класифікація та стадії розвитку цитомегаловірусної інфекції

Загальноприйнятої класифікації не існує, вона різниться в залежності від особливостей медичного підходу до проблематики захворювання.

Класифікація по клінічній формі:

1. Придбана ЦМВ:

• латентна — відсутність клінічних проявів, постановка діагнозу можлива тільки при виконанні лабораторних тестів;
• маніфест — з наявністю клінічних проявів і зміною лабораторних показників:
  • локалізована (сиалоденит);
  • генералізована (мононуклеозоподібна, легенева, церебральна та ниркова, печінковий гепатит, з ураженням шлунково-кишкового тракту, комбінованого виду);

2. Вроджена ЦМВ:

• гострий;
• хронічний.

Окремо виділяють цитомегаловірусну хворобу у ВІЛ-інфікованих.

Класифікація за МКБ-10:

• P35.1 Вроджена цитомегаловірусна інфекція;
• B27.1 Цитомегаловірусний мононуклеоз;
• B25.0 Цитомегаловірусний пневмоніт (J17.1*);
• B25.1 Цитомегаловірусний гепатит (K77.0*);
• B25.2 Цитомегаловірусний панкреатит (K87.1*);
• B25.8 Інші цитомегаловірусні хвороби;
• B25.9 цитомегаловірусна хвороба неуточнена.

Класифікація за ступенем тяжкості:

• легка — немає явного ураження внутрішніх органів і зміни їх функції;
• середньотяжка — помірно виражені ураження внутрішніх органів з порушенням функціонування без критичних зрушень;
• важка — яскраво виражені ураження внутрішніх органів (генералізований характер з катастрофічними функціональними провалами і розвиток ускладнень).[1][2][10]

Ускладнення цитомегаловірусної інфекції

Ускладнення при цитомегалії бувають специфічними неспецифічними.

Специфічні ускладнення:

• пневмонія, плеврит (нове підвищення температури тіла, кашель з мокротою і без, болі в грудях при кашлі, задишка, зміни на ФЛГ);
• міокардит (болі і дискомфорт в області серця, відчуття перебоїв у роботі, тахікардія, коливання артеріального тиску, зміни на ЕКГ);
• артрит (дискомфорт і болі в різних суглобах, підвищення ревматологічних показників);
• енцефаліт (синдроми ураження нервів, поява патологічної вогнищевої симптоматики, порушення психіки);
• синдром Гієна-Барре (порушення чутливості і рухових функцій).

Неспецифічні ускладнення обумовлені нашаруванням вторинної бактеріальної флори. Це гнійні ускладнення — підвищення температури тіла до 41°С, відповідні симптоми ураження певних органів, нейтрофільний лейкоцитоз.

Діагностика цитомегаловірусної інфекції

Лабораторна діагностика:

• клінічний аналіз крові (лейкоцитоз або лейкопенія, нейтропенія, абсолютні лімфо – і моноцитоз, при гострому перебігу — тромбоцитопенія і підвищення ШОЕ);
• біохімічний аналіз крові (підвищення трансаміназ, переважно АЛТ і АСТ, лужної фосфатази, ГГТ);
• імуноферментний аналіз крові (виявлення антитіл класів М в гострий період та при загостренні і поява антитіл класів G в більш пізній період, що свідчить про давнє зараження і авідності антитіл класу G);
• ПЛР діагностика (матеріал для дослідження-кров, сеча, слина, зішкріб епітелію та інші, причому найбільш актуальні показники при активній стадії дає саме ПЛР крові, тому що присутність вірусу в інших середовищах може відображати фазу носійства);

Також проводиться інструментальна діагностика:

• УЗД, КТ і МРТ органів черевної порожнини — поява внутрішніх збільшених лімфовузлів, збільшення печінки і селезінки, периферичних лімфовузлів, слинних залоз та інше;
• нейросонографія;
• ЕЕГ, ЕКГ і відлуння-КГ.

Диференціальна діагностика:

• інфекційний мононуклеоз (ВЕБ-інфекція);
• вірусні гепатити;
• ГРЗ затяжного течії;
• ВІЛ;
• токсоплазмоз;
• захворювання крові;
• інші герпесвірусні захворювання (герпеси 6,7 типів);
• лістеріоз, псевдотуберкульоз;
• епідемічний паротит.

Лікування цитомегаловірусної інфекції

Лікування хворих ЦМВ легкого ступеня тяжкості здійснюється в амбулаторних умовах. Хворі середньої тяжкості, тяжкі пацієнти і діти неонатального віку підлягають стаціонарному обстеженню, спостереженню та лікуванню.

Харчування хворих здійснюється згідно тяжкості захворювання, проявам і віковому фону. Загалом показана дієта № 5 по Певзнеру з відмовою від жирної, смаженої, гострої і дратівливої їжі, механічно і хімічно щадні харчування.

Принципи терапії повинні відповідати наступним вимогам:

• попередженні прогресії захворювання;
• попередження генералізації інфекції;
• попередження інвалідизації та залишкових явищ.

З урахуванням індивідуальних особливостей проводиться етіотропна терапія, спрямована на ослаблення вірусу, припинення його генералізованої циркуляції (персистенції) і патогенного потенціалу.

Залежно від умов можуть застосовуватися специфічні цитомегаловірусні імуноглобуліни, специфічні противірусні препарати прямого протицитомегаловірусної дії (в основному в умовах реанімації та інтенсивної терапії).

З метою підвищення опірності організму показано призначення засобів імунокорекції та імунотерапії, патогенетичне і симптоматичне лікарське забезпечення.

Важливо відзначити, що захворювання носить загальний характер і найчастіше не супроводжується скільки-небудь значимими відхиленнями в життєдіяльності людини, тобто імунна система середньостатистичного жителя планети здатна самостійно знайти гідний вихід із ситуації. Це визначає основну лікувально-діагностичну тактику при виявленні активної (гострої) ЦМВ-інфекції (при відсутності тяжкого перебігу та ускладнень) — це здорове харчування, повноцінний відпочинок і динамічне спостереження. Лише у випадках наполегливої течії і виражених відхилень клініко-лабораторного характеру слід підключати засоби медикаментозного лікування.

Після виписки за перехворілими встановлюється диспансерне спостереження протягом 6-12 місяців з періодичними оглядами профільних фахівців і обстеженням, обсяг і кратність якого визначається лікарем.

Прогноз, профілактика

Прогноз, як правило, сприятливий (перехід в неактивне носійство).

Спеціальної профілактики зараження не існує.

В осередку захворювання протиепідемічні заходи не проводяться, карантину немає.

Після клінічного одужання діти допускаються в колективи без обмежувальних заходів.

З метою виявлення джерел підвищеної небезпеки ЦМВ проводяться обстеження донорам крові, органів і тканин, а також вагітним жінкам. Якщо вагітна не має специфічних антитіл IgG до ЦМВ, за нею слід встановити ретельне спостереження з триразовим обстеженням на ЦМВ за час вагітності. У цей час їй слід по можливості мінімізувати спілкування з дітьми, не користуватися чужою посудом і не цілуватися з новими людьми.

Рекомендовано призначення профілактичного лікування хворим на Снід та після трансплантації органів препаратами прямої противірусної дії.

Вакцина для запобігання вродженого ЦМВ знаходиться в стадії розробки.