Що таке вульвовагініт? Причини виникнення, діагностику і методи лікування розберемо в статті доктора, гінеколога зі стажем в 25 років.
Визначення хвороби, причини захворювання
Вульвовагініт (від лат. vulva — зовнішні статеві органи і vagina — піхва) — запальне захворювання слизової оболонки зовнішніх статевих органів і піхви. Це одна з найчастіших акушерсько-гінекологічних патологій. В ряді випадків виникають ізольовані ураження тільки слизової оболонки зовнішніх статевих органів (вульвіт) або піхви (вагініт).
Причиною запалення можуть бути будь-які агресивні фактори, які сприяють пошкодженню епітелію слизової оболонки:
- механічні — тертя об грубий одяг або тверді предмети (наприклад, сідло велосипеда), пошкодження при статевому контакті, розчухи, падіння або удари при заняттях спортом, чужорідні тіла;
- фізичні — вплив тепла (термічні опіки), вологості (попрілості), охолодження (обмороження) електрики, лазерного випромінювання (ускладнення фізіотерапевтичного лікування) і радіаційного опромінення при променевої терапії і т.п.;
- хімічні — пошкодження через вплив кислот, лугів, спиртів, компонентів лікарських засобів;
- біологічні — бактеріальні, грибкові, паразитарні та вірусні інфекції, аутоімунна агресія, алергія;
- поєднання двох і більше факторів, що ушкоджують.
Також можна виділити ряд факторів, які сприяють порушенню внутрішнього середовища організму, гормонального балансу і рівноваги у взаємодії імунної системи і мікробіоти людини. До них відносять:
- прийом антибіотиків, цитостатиків і глюкокортикоїдів;
- цукровий діабет;
- гіпотиреоз;
- вагітність;
- лактація;
- дефіцит естрогенів (стрероїдних жіночих гормонів) в постменопаузі або при використанні такої групи гормональних препаратів, як агоністи гонадотропних релізінг-гормонів;
- анемії різного походження;
- захворювання шлунково-кишкового тракту;
- порушення кровообігу через малорухливого способу життя і патології венозної системи.
На виникнення вульвовагініту впливають психосоматичні порушення і сексуальна незадоволеність. Часта зміна статевих партнерів достовірно збільшує ризик захворюваності.
Також має значення і спосіб контрацепції: при використанні внутрішньоматкових і хімічних контрацептивів частота вульвовагінітів зростає.
Ще одним важливим фактором виникнення запальних захворювань вульви і піхви є гігієнічна агресія:
- зайве використання різних засобів для інтимної гігієни (в тому числі з антибактеріальними компонентами);
- часте гоління, підмивання і спринцювання-промивання піхви трав’яними відварами;
- носіння щоденних гігієнічних прокладок.
Також негативно впливає носіння тісного, багатошарового одягу, синтетичного нижньої білизни, пофарбованого дешевими барвниками.
Симптоми вульвовагініту
Причини вульвовагініту різноманітні, чого не можна сказати про симптоми.
Клінічні прояви декількох випадків вульвовагініту, викликаних різними причинами, можуть бути дуже схожі. Вони являють собою п’ять ознак запалення:
- почервоніння запаленої ділянки (гіперемія), викликане припливом крові;
- набряклість, обумовлена виходом рідини з судин в міжклітинний простір;
- підвищення температури в місці запалення;
- хворобливість ділянки запалення;
- порушення функціональних можливостей запаленого органу.
На практиці жінки з вульвовагінітом зазвичай пред’являють скарги на свербіж, печіння, набряклість, почервоніння, хворобливість зовнішніх статевих органів.
Порушення функції виражається в тому, що хворобливими або неможливими будуть будь-які спроби пенетрації — статевий контакт, огляд лікаря, навіть введення ліків. Також пошкоджені слизові оболонки можуть тріскатися, на них можуть з’являтися ерозії і виразки.
Сеча, що потрапляє на запалену слизову оболонку вульварного кільця, може викликати хворобливі відчуття.
Виділення з піхви
Дуже часто в першому ряду скарг при вульвовагінітах згадують вагінальні виділення. В середньому в 70% випадків візити до гінекологів пов’язані зі скаргами на виділення зі статевих шляхів. Але чи завжди вагінальні виділення є ознакою запалення? Ні, далеко не завжди.
У нормі слизові оболонки піхви і шийки матки статевозрілої жінки можуть продукувати від 15 до 70 мл рідини. Кількість вагінально-цервікального секрету залежить від анатомічних особливостей і гормонального фону жінки, її віку, фази циклу, характеру харчування, інтенсивності фізичного навантаження, сексуальної активності, методу контрацепції і багатьох інших причин. Наприклад, багато жінок помічають, що після закінчення чергової менструації виділень зовсім небагато, а от в середині циклу і ближче до менструації кількість виділень може бути значним.
Виділення в середині циклу, як правило, прозорі, або трохи білі або жовтуваті, густі, тягучі. Це – слиз з шийки матки, вироблення якої супроводжує процес овуляції. Іноді в цих виділеннях можна помітити прожилки крові або навіть спостерігати невеликі кровотечі. Це нормально. У цей період найбільш ймовірно зачаття.
В останній тиждень перед менструацією можна помітити біло-жовтувато-сіруваті густі виділення, схожі на мазь або пластівці (іноді виникають “сирні” виділення). В такому випадку багато жінок лякаються, підозрюючи, що у них виникла “молочниця”. Хотілося б застерегти від поспішних висновків. Нерідко такі виділення виникають у зв’язку з активним злущування (відшаруванням) поверхневих шарів епітелію слизової оболонки піхви. Це відбувається під впливом певного рівня естрогену і прогестерону, характерних для секреторної (другий) фази менструального циклу. Саме в цей момент потрібно “прислухатися” до свого організму, згадавши про п’ять ознак запалення: якщо ви відчуваєте свербіння, біль, печіння, набряк, болючість при статевому контакті (тобто будь-який дискомфорт), то ймовірність того, що у вас вульвовагініт дуже висока. В цьому випадку необхідний огляд гінеколога. Якщо ж ніяких симптомів запалення немає, а є тільки виділення, то з візитом до гінеколога можна і почекати, особливо в тому випадку, коли Ви були у лікаря пару місяців тому.
Якщо виникли сумніви з приводу свого стану, можна скористатися тестами для визначення рН піхви. Нормальні показники рН 4,0-4,5 в поєднанні з відсутністю дискомфортних відчуттів говорять про те, що турбуватися не про що. Поспостерігайте за собою, відзначте в календарі дні, коли у вас з’являються і зникають ці виділення. Це допоможе краще пізнати своє тіло.
Якщо з’явився дискомфорт (а виділень може, до речі, і не бути), то візит до лікаря краще не відкладати. Поки будете чекати прийому, спробуйте пригадати, чи не було яких-небудь подій, які могли спровокувати запалення — статевий контакт, використання нового гігієнічного засобу або білизни, прийом антибіотиків в найближчі 2-3 місяці.
Патогенез вульвовагініту
Патогенез вульвовагініту заснований на формуванні локального запалення в результаті пошкодження слизової оболонки і загибелі клітин епітелію.
Запальна реакція — основа вродженого імунологічного захисту. З пошкоджених клітин в міжклітинний простір потрапляють різні ферменти і біологічно активні речовини, які сприяють посиленню кровотоку, розширення капілярів і збільшення їх проникності. З судин в осередок запалення проникає рідина. Таким чином, в місці пошкодження виникає набряк, почервоніння і підвищення температури.
Крім рідини з судин приходять лейкоцити, які активуються за рахунок тих же ферментів і біологічно активних речовин. Вони починають виділяти медіатори запалення і прозапальні цитокіни, які діють на судини і клітини імунної системи і ще більше посилюють запалення.
Багато біологічно активні речовини можуть дратувати і пошкоджувати нервові закінчення і рецептори, що викликає різну гаму відчуттів — від легкого печіння і поколювання до свербіння і, нарешті, сильної болі.
На самому початку статті був наведений довгий список факторів, що сприяють пошкодженню. Основною причиною пошкодження є різні інфекції. Але навіть якщо спочатку пошкодження було неінфекційних (наприклад, слизова оболонка була піддана впливу механічного або хімічного фактора), мікроорганізми швидко активізуються і викликають набагато більш бурхливий перебіг запального процесу. Лейкоцити починають фагоцитувати (пожирати) мікроорганізми, в результаті чого активується і залучається ще більше лейкоцитів. Далі все буде залежати від того, яка з протиборчих сторін буде сильніше – ушкоджують фактори або захисні.
Слід зазначити, що особливості реакції запалення дуже індивідуальні і багато в чому генетично обумовлені.
Класифікація та стадії розвитку вульвовагініту
За причинним чинником вульвовагініти поділяють на дві основні групи: первинно-інфекційні та первинно-неінфекційні.
У клінічній практиці також має значення класифікація за віковим критерієм. Виділяють вульвовагініти у дітей, жінок репродуктивного віку і жінок в періоді менопаузального переходу і постменопаузі. Така класифікація необхідна у зв’язку з істотними відмінностями в етіології та патогенезі вульвовагінітів у цих груп пацієнток:
- у більшості дівчаток до початку статевого дозрівання та у жінок в постменопаузальному періоді причиною вульвовагинитов є неспецифічна кокко-bacillary біота (аеробний вульвовагініт), яка розмножується і проявляє свої агресивні властивості в умовах дефіциту естрогенів;
- у репродуктивному періоді переважають кандидозні, трихомонадні та аеробні вульвовагниты.
Також вульвовагініти поділяють за тимчасовою ознакою:
- гострий — тривалістю до двох місяців;
- хронічний — тривалістю більше двох місяців;
- рецидивуючий — з частотою рецидивів не менше чотирьох разів на рік;
- персистуючий – з постійними уповільненими проявами.
Окремо можна виділити вульвовагініт вагітних, оскільки стан фізіологічного придушення імунітету, характерне для нормально протікає вагітності, саме по собі сприяє порушенню захисних властивостей вагінальної мікробіоти та активації умовно-патогенних мікроорганізмів. Причиною вульвовагінітів у вагітних жінок в 60-70% випадків є дріжджоподібні гриби роду Candida.
Ускладнення вульвовагініту
Дуже важливо якомога раніше виявити точну причину вульвовагініту і всі можливі сприятливі фактори, щоб лікування було максимально ефективним ще на етапі гострого процесу. Якщо інфекцію не лікувати, то гострий процес може перейти в хронічний.
Ускладненнями хронічного вульвовагініту можуть бути досить серйозними:
- поширення інфекції у верхні відділи генітального тракту та ураження шийки матки (цервіцит), слизової оболонки та м’язової стінки матки (метроендометрит);
- ураження сусідніх органів (наприклад, уретри, сечового міхура і прямої кишки);
- утворення свищів і синехій (злипання) зовнішніх статевих органів;
- формування спайкового процесу малого таза;
- запалення стінок вен (флебіт) і утворення тромбів;
- безпліддя і невиношування вагітності;
- сексуальні дисфункції;
- депресивні стани.
Діагностика вульвовагініту
Для підтвердження діагнозу вульвовагініту будь-якому досвідченому лікарю досить звичайного гінекологічного огляду. Іноді під маскою вульвовагініту маскуються дерматологічні захворювання, такі як червоний плоский лишай, склероатрофический лихен, псоріаз, атопічний дераматит. Скарги при цих захворюваннях можуть бути дуже схожими на скарги при вульвовагініті. В цьому випадку гінеколог може порекомендувати консультацію дерматолога.
Діагноз вульвовагініту підтверджують шляхом мікроскопічного дослідження мазків з заднього склепіння піхви, цервікального каналу і уретри. Результати цього дослідження також дозволяють уточнити етіологію захворювання.
При мікроскопії забарвлених по Граму мазків виявляють гонорею, трихомоноз, кандидоз і бактеріальний вагіноз, також оцінюють кількість лейкоцитів і стан клітин багатошарового плоского епітелію піхви.
Крім того, необхідно виключити наявність хламідіозу, трихомоніазу і генітальної мікоплазми методами посіву та/або полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР).
Якщо ж вульвовагініт виникає не в перший раз, та ще й з інтервалом у 2-3 місяці або навіть частіше, обстеження повинно носити більш поглиблений характер і включати посіви на бактерії і гриби з визначенням чутливості збудників до антимікробних препаратів.
Для уточнення складу мікробіоти піхви при хронічному, рецидивуючому і персистуючому вульвовагініті все більш поширеним стає ПЛР-тест (флороценоз або фемофлор). Ці тести дозволяють порахувати загальну кількість мікробних тіл і оцінити співвідношення нормальних і умовно-патогенних мікроорганізмів. Така поглиблена діагностика дозволяє не тільки призначити максимально ефективне лікування, але підібрати методи корекції порушеного мікробіоценозу піхви.
Додатковим методом діагностики, який можна застосовувати навіть у домашніх умовах для проміжного контролю результатів лікування, є рН-метрія виділень піхви. Тест-смужки можна купити в аптеці. Вони легко вводиться в піхву. Результат оцінюють за візуально-аналоговою колірною шкалою згідно з інструкцією.
Нормальний рівень рН вагінальної рідини становить 4-4,5. Майже всі бактеріальні вульвовагініти і трихомоніаз супроводжуються підвищенням рН. У більшості випадків кандидозного вульвовагініту рН залишається в межах нормальних значень.
Корекція рівня рН є обов’язковою умовою для відновлення складу мікробіоти.
З’ясувати причину пошкодження епітелію дуже важливо для запобігання рецидивам вульвовагініту. Тому досвідчений лікар шляхом ретельного збору анамнезу спробує з’ясувати справжню причину вульвовагініту і, можливо, порекомендує провести додаткове обстеження:
- здати аналізи крові, сечі або калу;
- відвідати ендокринолога, гастроентеролога, уролога або інших фахівців.
Таким чином, необхідно пам’ятати, що при появі симптомів запалення вульви і піхви візит до лікаря не варто відкладати. Багато пацієнток несерйозно ставляться до цього захворювання, консультуються у родичів, подруг, фармацевтів або намагаються знайти статті в інтернеті. Звичайно, може повезти, і ліки, самостійно придбане в аптеці, спрацює. Але порушення можуть бути набагато серйозніше, ніж здаються, а неправильне лікування не тільки не допоможе, але і змінить симптоми захворювання, не дозволить провести адекватну своєчасну діагностику, і гострий вульвовагініт може стати хронічним або прийняти ускладнений перебіг.
Лікування вульвовагініту
Метод лікування вульвовагініту залежить від тривалості перебігу захворювання, вираженості клінічних проявів, вікових особливостей, наявності супутніх захворювань та стану імунітету. Також необхідно враховувати особливості статевого анамнезу, метод контрацепції, наявність/відсутність вагітності або саму можливість того, що пацієнтка може бути вагітною.
Лікування вульвогінітів складається з декількох етапів.
Перший етап лікування
Етіотропна терапія заснована на застосуванні антимікробних препаратів:
- антибактеріальних, антимікотичних і противірусних свічок;
- кремів, мазей і антисептичних розчинів для інтравагінального і зовнішнього застосування;
- антибіотиків та антимікотиків системної дії.
Вибір препарату залежить від результатів обстеження. Оскільки етіологія вульвовагінітів часто носить полімікробну природу, широке застосування отримали комбіновані препарати.
При виражених клінічних проявах додатково рекомендують сидячі ванночки з настоями лікарських трав (ромашки, шавлії, череди). При хронічному вульвовагініті тривалість курсу може бути збільшена на кілька тижнів або навіть місяців.
При призначенні препарату необхідно строго слідувати інструкції. З особливою обережністю потрібно підбирати лікування вагітним і годуючим пацієнткам. Призначаючи лікування молодим жінкам, які ведуть статеве життя, обов’язково потрібно уточнити, чи користується пацієнтка контрацептивним засобом. Якщо ж контрацепція відсутня або недостатньо надійна, врахувати ймовірність вагітності при виборі антимікробного препарату.
Другий етап лікування
Якщо за результатами обстеження виявлено порушення мікробіоценозу (підвищення рН, зниження кількості лактобацил), то на другому етапі лікування потрібно використовувати:
- препарати органічних кислот (молочної, аскорбінової) для ацидування (закислення) піхви;
- пробіотики, що містять лактобактерії.
Хотілося б відзначити, що застосування пробіотиків не є обов’язковим етапом лікування вульвовагінітів. Наприклад, при кандидозному вульвовагініті мікробіоценоз буває не порушений, і застосування препаратів з органічними кислотами і лактобацилами може викликати нове загострення захворювання.
Слід врахувати, що навіть після адекватного етіотропного лікування і усунення всіх збудників жінки можуть скаржитися на дискомфорт і сухість слизових оболонок і шкіри зовнішніх статевих органів. Наявність таких скарг може бути розцінена як ознака неефективності лікування. Однак не варто робити поспішних висновків. Краще дочекатися результатів контрольних аналізів, а на період очікування скористатися зволожуючим кремом або гелем (“Бепантен”, “Эмолиум”, “Гинокомфорт” та іншими) для прискорення процесів регенерації епітелію.
При дисгормональних вульвовагинита у постменопаузальному періоді, на момент лактації і при порушеннях менструального циклу можна використовувати вагінальні свічки і креми, що містять естрогени.
Слід пам’ятати, що процес остаточного вилікування вимагає певного часу, і тривалість періоду відновлення порушених функцій дуже індивідуальна.
Навіть якщо після лікування відсутні скарги та клінічні прояви, необхідно провести контрольне обстеження, щоб переконатися в ефективному усуненні збудника і відновленні мікробіоценозу піхви.
Для запобігання подальших рецидивів потрібно підібрати оптимальні засоби для інтимної гігієни, модифікувати спосіб життя і характер харчування, заповнити дефіцит вітамінів і мікроелементів, підібрати надійний і безпечний метод контрацепції, проконсультуватися з лікарями інших спеціальностей для лікування фонових і супутніх захворювань, якщо такі є.
Прогноз, профілактика
Ефективність лікування гострого вульвовагініту при правильно підібраній терапії становить 95-100%. Купірування рецидиву хронічного вульвовагініту також не представляє складності. Основна проблема — профілактика рецидивів. Уникнути повторних епізодів можна тільки при максимальній корекції факторів ризику і виключення провокуючих факторів.
Вульвовагініт-одна з найчастіших патологій в акушерстві і гінекології, особливо у жінок репродуктивного віку. Проте це захворювання може виникнути в будь-якому віці — як у новонароджених дівчаток, так і у літніх жінок.
Дуже важливо спільними зусиллями лікаря і пацієнта з’ясувати причину вульвовагініту і провести адекватне лікування, що дозволить уникнути серйозних ускладнень.
Профілактика вульвовагінітів досить проста-дотримуватися правил інтимної гігієни:
- уникати частої зміни статевих партнерів і випадкових зв’язків;
- підбирати надійні засоби контрацепції і захисту від заражень інфекціями, що передаються статевим шляхом;
- приймати антибактеріальні препарати тільки за приписом лікарів;
- правильно харчуватися;
- дотримуватися режиму праці та відпочинку;
- відмовитися від шкідливих звичок;
- частіше бувати на свіжому повітрі;
- формувати позитивне мислення;
- підвищувати інформованість;
- регулярно (не рідше одного разу на рік відвідувати гінеколога.
