діафрагмальна грижа

Грижа стравохідного отвору діафрагми — симптоми і лікування

Що таке грижа стравохідного отвору діафрагми? Причини виникнення, діагностика і методи лікування розберемо в статті доктора, флеболога зі стажем в 34 роки.

Визначення хвороби, причини захворювання

Напевно, почувши слово “грижа”, багато хто уявляє підшкірне випинання на животі: пупкова, пахова, післяопераційна грижі, а також грижа білої лінії живота. Але практично ніхто ніколи не чув про таке досить поширене захворювання, як грижа стравохідного отвору діафрагми.

Вперше ГСОД була описана французьким хірургом P. Ambroise в 1579 році і італійським анатомом G. Morgagni в 1769 році, але, на жаль, це захворювання до цих пір не так часто виявляється на ранніх етапах, залишаючись не розпізнаними і не діагностованим, і тому не піддається цілеспрямованому лікування.

В даний час в країнах Європи і США число пацієнтів з важкими формами ГПОД збільшилася в 2-3 рази. У зв’язку з цим у гастроентерологів з’явилося такий вислів: XX століття — це століття виразкової хвороби, а XXI століття — це століття рефлюкс-езофагіту і ГПОД.

У Україні частота виявлення ГСОД коливається від 3% до 33%, а в літньому віці — до 50% серед патологій шлунково-кишкового тракту (ШКТ).

ГПОД складають 98% всіх діафрагмальних гриж. У структурі захворювань ШЛУНКОВО-кишкового тракту ці грижі займають третє місце після жовчнокам’яної хвороби, виразкової хвороби шлунка і 12-палої кишки.

Грижа стравохідного отвору діафрагми (ГСОД) — захворювання, при якому відбувається зміщення нижньої частини стравоходу або шлунка щодо діафрагми з черевної порожнини в грудну.

Грижа стравохідного отвору діафрагми

Дуже рідко через стравохідний отвір можуть виходити петлі кишечника.

Серед причин виникнення ГПОД можна виділити кілька факторів:

  1. Механічний фактор-розширення стравохідного отвору некомпресійного характеру через розсування внутрішніх ніжок діафрагми. В результаті цього отвір збільшується, і кардіальний відділ шлунка поступово підтягується в середостіння Розсування ніжок діафрагми провокує інтенсивне навантаження на м’язи і підвищення внутрішньочеревного тиску. діафрагмальна грижа⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀
  2. Морфологічний фактор — структурно-функціональна недостатність органів і їх структурних елементів в районі стравохідного отвору діафрагми. Зважаючи на дану недостатність слабшають м’язові і сполучнотканинні структури діафрагми і підвищується внутрішньочеревний тиск.
  3. Тракційний фактор — поступове ослаблення стравохідно-діафрагмальної зв’язки і перерозтягнення м’язово-сухожильного футляра (мембрани Бертеллі-Лаймера). Недостатність фіксуючого апарату стравоходу призводить до подовження правої внутрішньої діафрагмальної ніжки позаду стравоходу, що стає причиною утворення отвори, що відкриває шлях для просування кардіального відділу шлунка в заднє середостіння.

Крім того, на утворення ГПОД впливає порушення стравохідно-фундального кута (кута Гіса) і клапана Губарєва (складки слизової в місці переходу стравоходу в шлунок). Однак ці фактори не є провідними причинами утворення грижі, так як вони виникають внаслідок деструктивних процесів, зазначених вище.

діафрагмальна грижа

Симптоми грижі стравохідного отвору діафрагми

У абсолютної більшості пацієнтів “побачити ГСОД оком” не можливо. Однак її можна запідозрити за пред’являються скаргами при розвитку деяких ускладнень ГСОД:

  • хронічних або гострих шлунково-кишкових кровотеч;
  • розвитку стенозу (звуження) дистального відділу стравоходу;
  • виражена недостатність кардії шлунка, яка супроводжується регулярним відрижкою їжі.

Також можуть розвинутися клінічні ознаки таких захворювань, як анемія, кахексія (крайнє виснаження організму), водно-електролітні розлади.

Читайте також:  Чому болить правий бік під ребрами збоку

Одним з провідних методів діагностики є збір скарг пацієнта, що дозволяє виявити клінічні ознаки больового синдрому, гастроезофагеального рефлюксу. При опитуванні хворих варто звертати увагу на наступні провідні клінічні симптоми:

  • больові відчуття в надчеревній ділянці;
  • больові відчуття за грудиною;
  • печія;
  • печіння язика;
  • блювота і нудота;
  • відрижка;
  • почуття гіркоти в роті;
  • часті напади гикавки;
  • відрижка їжі під час нахилів тулуба.

При наявності у пацієнта хоча б одного з перерахованих симптомів потрібно проводити фіброгастродуоденоскопію (ФГДС), а при наявності більше двох — поглиблене комплексне обстеження з метою підтвердження або спростування попереднього діагнозу «ГСОД».

діафрагмальна грижа

Патогенез грижі стравохідного отвору діафрагми

Розглядаючи етіопатогенез ГСОД, важко припустити його суттєва відмінність від патогенезу гриж іншої локалізації, до того ж діафрагмальна грижа нерідко виявляється у літніх людей і пацієнтів з такими захворюваннями, як грижа передньої черевної стінки, варикозне розширення вен нижніх кінцівок, дивертикул травного тракту, органоптоз, геморой, плоскостопість та інші порушення. Даний факт також свідчить про те, що у пацієнтів старше 60 років діафрагмальні грижі досить часто поєднуються з паховими, стегновими, пупковими грижами або грижі білої лінії живота.

Таким чином сприятливими факторами грижоутворення є:

  • процеси вікового старіння тканин;
  • підвищення внутрішньочеревного тиску через неналежне раціону харчування, ожиріння, запорів, вагітності і т. д.

Порушення зв’язкового апарату стравоходу у пацієнтів з ГПОД також пов’язане з порушенням ліпідного обміну і дефіцитом аскорбінової кислоти в організмі.

Механізм утворення ГСОД наступний:

  • розширення стравохідного отвору утворює своєрідні грижові ворота;
  • підвищення внутрішньочеревного тиску стає причиною «проходження» внутрішніх органів — абдомінального відділу стравоходу, прилеглої частини шлунка, кишечника або сальника — через «збільшення» стравохідний отвір.

Класифікація та стадії розвитку грижі стравохідного отвору діафрагми

Класифікація ГСОД будуватися на анатомічних особливостях:

  1. Ковзна грижа (аксіальна або осьова) — безперешкодне зміщення абдомінальної частини стравоходу, кардії і фундальній частині шлунка в грудну порожнину через розширене стравоходу діафрагмальне отвір і повернення в черевну порожнину (відбувається у разі зміни положення тіла);
  2. Невправима грижа — грижа, «застрягла» в грижових воротах і не здатна просунутися ні вперед, ні назад.
  3. Параезофагеальна грижа-стравохід і кардія залишаються на своїх місцях під діафрагмою, але частина шлунка потрапляє в грудну порожнину і розташовується близько до грудного відділу стравоходу.
  4. Змішаний варіант ГСОД-поєднання ковзної і параезофагеальної гриж.

діафрагмальна грижа класифікація

За обсягом проникнення шлунка в грудну порожнину розрізняють чотири ступені тяжкості ГСОД:

  1. ГСОД I ступеня (стравохідна) — проникнення в грудну порожнину абдомінального відділу стравоходу, кардії і їх розташування на рівні діафрагми, при цьому шлунок прилягає
  2. до діафрагми;
    ГСОД II ступеня (кардіальна) — проникнення в грудну порожнину абдомінального відділу стравоходу, при цьому частина шлунка знаходиться безпосередньо в області стравохідного відділу діафрагми;
  3. ГПОД III ступеня (кардіофундальна) — розташування абдомінального відділу стравоходу, кардії та частини шлунка безпосередньо над діафрагмою;[7][12][13][17]
  4. ГПОД IV ступеня (гігантська) – розташування всіх відділів шлунка над діафрагмою.

Ускладнення грижі стравохідного отвору діафрагми

Основним ускладненням ГСОД є рефлюкс–езофагіт. На тлі регулярного закидання шлункового вмісту соляної кислоти і ферментів травлення) в просвіт стравоходу відбуваються запальні зміни стравохідної стінки, які можуть бути виражені в різному ступені.

Тривале існування рефлюкс-езофагіту призводить до ракового переродження стінки стравоходу.

рефлюкс–езофагіт

Також можуть розвинутися такі захворювання, як хронічний гастрит і пептична виразка грижової частини шлунка. Ці ускладнення часто проявляються болями в епігастрії, порушенням апетиту і т. д. Їх симптоми зазвичай ховаються за клінічними проявами самої грижі.

Читайте також:  Аденома простати у чоловіків: симптоми і лікування, наслідки

Тривале існування ГСОД здатне стати причиною формування рубцевого стенозу (звуження) стравоходу. Це загрожує неможливістю проходження із стравоходу в шлунок спочатку твердої їжі, а при запущених випадках не проходить і рідка їжа.

При ГСОД може розвинутися шлунково-кишкова кровотеча внаслідок розвитку пептичних виразок, ерозій стравоходу і шлунка через постійне закидання в стравохід шлункового соку і пошкодження (ерозії) кровоносних судин. Також нерідким ускладненням ГПОД є зменшення еритроцитів в крові (анемія). У разі гострого масивного шлункового кровотечі і не усуненою крововтрати виникає гіповолемічний шок і залізодефіцитна анемія, а у зв’язку з атрофією фундального відділу шлунка і порушенням вироблення гастромукопротеїна — білка, який захищає слизову оболонку шлунка — може виникнути В12-дефіцитна (перніціозна) анемія.

Дуже рідкісним ускладненням ГПОД є її обмеження, некроз і перфорація стінки шлунка з розвитком перитоніту. До обмеження може привести абсолютно будь-який фактор, пов’язаний з підвищенням внутрішньочеревного тиску — кашель (особливо надсадний), фізичне навантаження і навіть переїдання.

Діагностика грижі стравохідного отвору діафрагми

Для діагностики ГПОД, крім детального розпиту пацієнта, використовується майже всі способи дослідження, що застосовуються в гастроентерології. До обов’язкових методів діагностики відносяться:

  • клінічне та рентгенологічне обстеження;
  • фіброезофагогастродуоденоскопія (ФЕГДС);
  • эзофаготонометрия;
  • pH-метрія стравоходу і шлунка;
  • УЗД черевної порожнини.

Провідними інструментальними методами вважаються рентген-діагностика і ФЕГДС.

Рентген–діагностика

Завдяки рентгенологічному методу діагностики проведені фундаментальні дослідження ГСОД, розроблені класифікації, вивчені різні форми даної патології, розроблено ряд показань і протипоказань до різних видів лікування хиатальных гриж.

Сучасна повна назва « “Поліпозиційне рентгендіагностичне дослідження стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки з використанням рідкої суспензії сульфату барію на трахоскопі”.

Дане рентгенологічне обстеження дозволяє достовірно діагностувати різні форми ГСОД, включаючи “малі” эзофагеальные грижі, виявляти недостатність кардії, гастроезофагеальний рефлюкс, рефлюкс-езофагіт, виключати недостатність кардії, пов’язану з порушенням пасажу їжі в нижчележачих відділах ШКТ.

Рентген–діагностика

Ендоскопічна езофагогастродуоденоскопія

У середині XX століття були розроблені і широко впроваджені в клінічну практику новітні технології в ендоскопії. Вони дозволили значно розширити можливості діагностики гастроентерологічних захворювань.

Особливість ендоскопічної езофагогастродуоденоскопії полягає в:

  • використанні гнучкої волоконної оптики і створенні ендоскопічних приладів-фіброгастроскопів;
  • високої роздільної здатності цих приладів з можливістю проводити дослідження при візуалізації зображення на моніторі; ендоскопічна езофагогастродуоденоскопія
  • малоінвазивної ендоскопічної діагностики;
  • мінімальному відсотку виникаючих ускладнень;
  • відсутність необхідності спеціальної підготовки пацієнта, що проводиться перед початком ендоскопічних досліджень;
  • амбулаторному характері способів ендоскопічної діагностики.

Все це дозволяє рекомендувати даний метод діагностики не лише пацієнтам, але і населенню в цілому для проведення диспансеризації та виявлення захворювання на ранніх етапах.

Звичайно ж, ендоскопічна діагностика ГСОД — непроста процедура, однак лікарями ФЕГДС вона розглядається в якості скринінгового методу, показаного всім пацієнтам, включаючи людей з мінімальними симптомами гастроезофагеального рефлюксу, диспепсії або дисфагії (порушення травлення або ковтання), а також усім, хто страждає захворюваннями травного тракту.

До основних прямих і непрямих симптомів ГСОД, зазвичай проявляються при здійсненні ФЕГДС, відносяться:

  • зменшена відстань від передніх різців до кардії;
  • зменшена довжина абдомінального відділу стравоходу;
  • грижова порожнина;
  • другий вхід в шлунок;
  • сяйво (розкриття) кардії або її неповне змикання;
  • пролапс (випинання) слизової шлунка в стравохід;
  • рефлюкс (зворотний струм) вмісту шлунка в порожнину стравоходу;
  • сегментарна дилатація (розширення) стравоходу в області дев’ятого сегмента;
  • відсутня, слабо візуалізована або розмита z – лінія;
  • уплощенная складка кардиоезофагального переходу, виявлена під час інверсійного огляду кардії;
  • згладжений кут Гісса, також виявлений під час інверсійного огляду кардії.
Читайте також:  Скарлатина у дітей: симптоми і лікування

Більшу частину перерахованих ендоскопічних симптомів ГСОД можна виявити завдяки відеомоніторуванню під час ФЕГДС, що допомагає встановити безпомилковий діагноз.

Лікування грижі стравохідного отвору діафрагми

При перших проявах ГСОД лікування починають з консервативних заходів. Найчастіше в клініці ГПОД на перший план виходять симптоми рефлюкс-езофагіту. З цієї причини показано консервативне лікування, спрямоване в першу чергу на усунення цих клінічних проявів. Перш за все, це раціональний режим харчування і дієта, доповнена медикаментозною терапією.

Лікарські препарати при ГСОД:

  • антациди — блокують соляну кислоту в шлунковому соку;
  • H2-антигістамінні засоби — зменшують кількість вироблюваної соляної кислоти;
  • інгібітори протонного насоса — також знижують вироблення соляної кислоти (“Омез”, “Омепразол”, “Гастрозол”, “Ранітидин”, ” Пантопразол”);
  • прокінетики-покращують стан слизової шлунка і стравоходу, оптимізують їх моторику, позбавляють від больових відчуттів і нудоти («Мотілак», «Мотиліум», «Метоклопрамід», «Ганатон», «ІТОМЕД», «Тримебутин»).
  • вітаміни групи В — прискорюють регенерацію тканин шлунка.

Однак єдиним радикальним і найефективнішим лікуванням, що усуває причини і прояви ГСОД, є хірургічне лікування.

Операція показана і при відсутності результату або при малій ефективності від проведеної консервативної лікарської терапії більше року.

Хірургічне лікування ГСОД — це низведення шлунка в черевну порожнину, ліквідація воріт грижі і виконання антирефлюксної операції.

На сьогоднішній день розроблено понад 50 методик оперативного лікування даного захворювання, і в кожному випадку лікар-хірург індивідуально обирає оптимальну для пацієнта методику.

В даний час поширеним методом оперативного лікування ГсОД є лапароскопічна фундоплікація по Ніссену з задньою крурорафією (ушивання ніжок діафрагми). Даний метод вважається найбільш адекватним способом відновлення бар’єрної функції шлунково-стравохідного переходу.

операція на грижу стравохода

Мала травматичність з вираженим косметичним ефектом, зниження післяопераційних ускладнень, рання реабілітація та інші фактори роблять оперативні втручання через лапароскопічні доступи операціями вибору у лікуванні ГСОД та їх ускладнень.

Прогноз, профілактика

Прогноз захворювання простий: чим раніше воно виявлено, встановлено діагноз і проведено лікування, тим легше лікувати, і, відповідно, поліпшуються результати терапії. Чим вище стадія захворювання і більше ускладнень, тим гірше віддалені результати: менше виживання.

Пацієнти з діагностованою ГПОД підлягають диспансерному (динамічному) спостереженню у лікаря-гастроентеролога. Людям з таким діагнозом лікарі рекомендують:

  • правильне харчування-в обов’язковому порядку показано дотримання спеціальної дієти, що передбачає виключення продуктів харчування, які сприяють подразненню кишечника;
  • дотримання раціонального режиму харчування, прийом їжі невеликими порціями кожні кілька годин;
  • уникнення різких нахилів вперед і різких змін положення тіла (по можливості) – всі ці рухи можуть викликати або посилити болі в області грудини і печію;
  • уникнення підняття важких предметів-не слід піднімати тяжкості більше 5 кг;
  • строго уникати тугого пояса і носіння здавлює живіт одягу — це може збільшити тиск в черевній порожнині;
  • регулярне виконання вправ лікувальної фізкультури для зміцнення м’язового корсета і відновлення тонусу діафрагми; вправи при грижі стравоходу
  • вечірній прийом їжі не пізніше, ніж за 2,5-3 години до сну;
  • нормалізація стільця, уникнення запорів і діареї, які призводять до підвищення внутрішньочеревного тиску і утворення ГПОД;
  • вживання нерафінованої рослинної олії (по одній чайній ложці) до і після прийому їжі;
  • проведення курсового лікарського лікування ГСОД;
  • при неефективності або посиленні симптомів захворювання, а також появі ускладнень проводити оперативне лікування.

Оцініть статтю!

1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars (Голосів ще немає)
Loading...
Загрузка...

Залишити відповідь

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься. Обов’язкові поля позначені *

*

code