Прееклампсія — симптоми і лікування

Що таке прееклампсія? Причини виникнення, діагностику і методи лікування розберемо в статті доктора, акушера зі стажем в 11 років.

Визначення хвороби, причини захворювання

Прееклампсія — це ускладнення другої половини вагітності, при якому через збільшення проникності стінки судин розвиваються порушення у вигляді артеріальної гіпертензії, що поєднується з втратою білка з сечею (протеїнурією), набряками та поліорганною недостатністю.

По суті, причиною прееклампсії є вагітність: саме при ній виникають патологічні події, в кінцевому рахунку призводять до клініці прееклампсії. У невагітних прееклампсії не буває.

У науковій літературі описано понад 40 теорій походження і патогенезу прееклампсії, а це вказує на відсутність єдиних поглядів на причини її виникнення. Встановлено, що прееклампсії частіше схильні молоді і родивші жінки (від 3 до 10%). У вагітних з планованими другими пологами ризик її виникнення становить 1,4-4%.

Пусковим моментом у розвитку прееклампсії в сучасному акушерстві вважається порушення плацентації. Якщо вагітність протікає нормально, з 7 по 16 тиждень ендотелій (внутрішня оболонка судини), внутрішній еластичний шар і м’язові пластинки ділянки спіральних артерій, витісняється трофобластом і фибриносодержащим аморфним матриксом (складові попередника плаценти — хоріона). З-за цього знижується тиск в судинному руслі і створюється додатковий приплив крові для забезпечення потреб плода і плаценти. Прееклампсія пов’язана з відсутністю або неповним вторгненням трофобласта в область спіральних артерій, що призводить до збереження ділянок судинної стінки, що має нормальну будову. В подальшому вплив на ці судини речовин, що викликають вазоспазм, веде до звуження їх просвіту до 40% від норми і подальшого розвитку плацентарної ішемії. При нормальному перебігу вагітності до 96% 100-150 спіральних артерій матки зазнають фізіологічні зміни, при прееклампсії ж — всього 10%. Дослідження підтверджують, що зовнішній діаметр спіральних артерій при патологічній плацентації вдвічі менше, ніж повинно бути в нормі.

Симптоми прееклампсії

Раніше у вітчизняному акушерстві те, що зараз називається терміном «прееклампсія», називалося «пізній гестоз», а безпосередньо під прееклампсією розуміли важку ступінь пізнього гестозу. Сьогодні в більшості регіонів Українів перейшли на класифікацію, прийняту ВООЗ. Раніше говорили про так званий ОПГ-гестоз (набряки, протеїнурія і гіпертензія).

1. Артеріальна гіпертензія

Прееклампсія характеризується систолічним АТ>140 мм рт. ст. та/або діастолічним АТ>90 мм рт. ст., вимірюється двічі з інтервалом 6 годин. Щонайменше два підвищених значення АТ є підставою для діагностики АГ під час вагітності. Якщо є сумніви, рекомендується провести добове моніторування АТ (ДМАТ).

2. Протеїнурія

Щоб діагностувати протеїнурію, необхідно виявити кількісне визначення білка в добовій порції (в нормі при вагітності — 0,3 г/л). Клінічно значуща протеїнурія під час вагітності визначена як наявність білка в сечі ≥ 0,3 г/л в добовій пробі (24 години) або в двох пробах, взятих з інтервалом в 6 годин; при використанні тест-смужки (білок у сечі) — показник ≥ «1+».

Помірна протеїнурія-це рівень білка > 0,3 г / 24 години або > 0,3 г/ л, який визначається в двох порціях сечі, взятої з інтервалом в 6 годин, або значення «1+» по тест-смужці.

Виражена протеїнурія-це рівень білка > 5 г / 24 години або > 3 г / л в двох порціях сечі, взятої з інтервалом в 6 годин, або значення «3+» по тест-смужці.

Щоб оцінити справжній рівень протеїнурії, потрібно виключити наявність інфекції сечовидільної системи, а патологічна протеїнурія у вагітних є першою ознакою полиорганных поразок.

3. Набряклий синдром

Тріада ознак, описана Вільгельмом Цангемейстером в 1912 р. (ОПГ-гестоз), сьогодні зустрічається лише в 25-39%. Наявність набряків в сучасному акушерстві не вважається діагностичним критерієм прееклампсії, але важливо, коли потрібно оцінити ступінь її тяжкості. Коли вагітність протікає нормально, набряки зустрічаються в 50-80% випадків, амбулаторне ведення безпечно для легкого набрякового синдрому. Однак генералізовані, рецидивуючі набряки часто є ознакою поєднаної прееклампсії (нерідко на тлі патології нирок).

Американський лікар-хірург і художник-ілюстратор Френк Генрі Неттер, якого справедливо прозвали «Мікеланджело медицини», дуже наочно зобразив основні прояви прееклампсії.

Патогенез прееклампсії

У відповідь на ішемію при порушенні імплантації (див. малюнок) починають активно вироблятися плацентарні, в тому числі антиангіогенні фактори і медіатори запалення, що ушкоджують клітини ендотелію. Коли компенсаторні механізми кровообігу на кінець, плацента з допомогою пресорних агентів активно «підлаштовує під себе артеріальний тиск вагітної, при цьому тимчасово посилюючи кровообіг. У підсумку цього конфлікту виникає дисфункція ендотелію.

Патогенез прееклампсії

При розвитку плацентарної ішемії активується велика кількість механізмів, що ведуть до пошкодження ендотеліальних клітин у всьому організмі, якщо процес генерализуется. В результаті системної ендотеліальної дисфункції порушуються функції життєво важливих органів і систем, і в підсумку ми маємо клінічні прояви прееклампсії.

прееклампсия симптоми

Порушення плацентарної перфузії через патологію плаценти і спазму судин підвищує ризик загибелі плоду, затримки внутрішньоутробного розвитку, народження дітей малих для терміну і перинатальної смертності. Крім того, стан матері нерідко стає причиною переривання вагітності на ранньому етапі — саме тому діти, які народилися від матерів з прееклампсією, мають більш високий показник захворюваності респіраторним дистрес-синдромом. Відшарування плаценти дуже поширене серед хворих на прееклампсію і пов’язане з високою перинатальною смертністю.

Класифікація та стадії розвитку прееклампсії

Помірна
прееклампсія
Поєднання двох основних симптомів:
I. Систолічний АТ 141-159 мм рт. ст. та / або діастолічне АТ, 91-99 мм рт. ст. при дворазовому вимірі з інтервалом 6 годин
II. Вміст білка в добовій сечі 0,3 гр. і більше
Важка
прееклампсія
I. Цифри АТ 160/100 мм рт. ст. і вище, виміряного як мінімум двічі з інтервалом 6 годин в горизонтальному положенні вагітної
і / або
II. Протеїнурія 5 грам на добу і більше або 3 грами в окремих порціях сечі, отримані двічі з різницею 4 години і більше
і / або приєднання до симптомів помірної прееклампсії хоча б одного з наступних:
– олігурія, 500 мл на добу і менше;
– набряк легенів або дихальна недостатність (ціаноз);
– біль в епігастрії або правому підребер’ї, нудота, блювання, погіршення функції, печінки;
– церебральні порушення (головний біль, порушення свідомості, погіршення зору — фотопсии);
– тромбоцитопенія (нижче 100х109/мл);
– виражена затримка росту плода;
– початок до 32-34 тижнів і наявність ознак фетоплацентарної недостатності.

Діагноз важкої прееклампсії встановлюється при наявності:

  • двох основних критеріїв важкого ступеня (АГ і протеїнурія)
    або
  • одного основного критерію будь-якого ступеня і додаткового критерію.

Еклампсія – стан, при якому в клінічних проявах прееклампсії переважають ураження головного мозку, що супроводжуються судомним синдромом, який не може бути пояснена іншими причинами, і наступним після нього періодом дозволу. Еклампсія може розвинутися на тлі прееклампсії будь-якого ступеня тяжкості, а не є проявом максимальної тяжкості прееклампсії.

Ускладнення прееклампсії

Основні ускладнення прееклампсії:

  1. гіпертонічна енцефалопатія;
  2. геморагічний інсульт;
  3. субарахноїдальний крововилив;
  4. передчасне відшарування плаценти (7-11%);
  5. ДВС-синдром (8%);
  6. гостра гіпоксія плода (48%) і внутрішньоутробна загибель плода;
  7. набряк легенів (3-5%);
  8. легенево-серцева недостатність (2-5%);
  9. аспіраційна пневмонія (2-3%);
  10. порушення зору;
  11. гостра ниркова недостатність (5-9%);
  12. гематома печінки (1%);
  13. HELLP-синдром (10-15%);
  14. післяпологовий психоз.

Діагностика прееклампсії

Діагностика прееклампсії полягає перш за все у встановленні наявності зазначених вище симптомів. У ряді випадків представляє складність диференціальна діагностика прееклампсії і існувала до вагітності артеріальна гіпертензія.

Диференціальна діагностика гіпертензивних ускладнень вагітності

Клінічні
ознаки
Хронічна
гіпертензіям
Преклампсія
Вік часто
вікові (більше 30
років)
часто
молоді (<20
років)
Паритет
вагітності
повторновагітні впершевагітні
Поява клінічних ознак до 20 тижнів ≥ 20 тижнів
Ступінь АГ помірна
або важка
помірна
або важка
Протеїнурія відсутня зазвичай є
Прибавка маси тіла поступовий значна за короткий
період часу
Сечовина сироватки
крові більше 5.5 гр/л
(0.33 ммоль/л)
рідко є практично
завжди
Гемоконцентрація відсутня є практично
завжди
Тромбоцитопенія відсутня є практично
завжди
Печінкова
дисфункція
відсутня є практично
завжди
Офтальмоскопічна
картина
артеріовенозні
перехрестя, ексудати
спазм, набряк
Гіпертрофія міокарда
лівого шлуночка
дуже часто рідко

Лікування прееклампсії

1. Розродження — найбільш ефективний і єдиний патогенетично обгрунтований метод лікування.[1]

  1. При помірній прееклампсії вагітну треба госпіталізувати, щоб уточнити діагноз і провести ретельний моніторинг її стану і плоду, але при цьому можливе продовження виношування до 37 тижнів. При погіршенні стану матері і плода показано розродження.
  2. При важкій прееклампсії потрібно спочатку стабілізувати стан матері, а потім вирішувати питання про розродженні, бажано після проведення профілактики респіраторного дистрес-синдрому плода, якщо вагітність менше 34 тижнів.

2. Антигіпертензивна терапія

Ціль лікування — підтримувати АТ в межах, які зберігають на нормальному рівні показники матково-плодового кровотоку і знижують ризик розвитку еклампсії.

Антигіпертензивну терапію слід проводити, постійно контролюючи стан плода, тому що зниження плацентарного кровотоку провокує у нього прогресування функціональних порушень. Критерієм початку антигіпертензивної терапії є АТ ≥ 140/90 мм рт. ст.

Основні лікарські засоби, що використовуються для лікування АГ в період вагітності:

  • Метилдопа (допегіт) — антигіпертензивний препарат центральної дії, α2-адреноміметик (препарат першої лінії);
  • Ніфедипін — блокатор кальцієвих каналів (препарат другої лінії);
  • β-адреноблокатори: метопролол, пропранолол, соталол, бісопролол;
  • За показаннями: верапаміл, клонідин, амлодипін.

3. Профілактика і лікування судом

Для профілактики і лікування судом основним препаратом є сульфат магнію (MgSO4). Показанням для протисудомної профілактики є тяжка прееклампсія, якщо є ризик розвитку еклампсії. При помірній прееклампсії — в окремих випадках вирішує консиліум, тому що при цьому підвищується ризик кесарева перетину і є ряд побічних ефектів. Механізм дії магнію пояснюється порушенням струму іонів кальцію в гладком’язову клітину.

Крім того, необхідно контролювати водний баланс, приділяти увагу лікуванню олігурії та набряку легень при їх виникненні, нормалізації функції ЦНС, реологічних властивостей крові, поліпшення плодового кровотоку.

Прогноз, профілактика

Сьогодні до 64% смертей від прееклампсії запобіжні.

Основні фактори якісної і своєчасної допомоги:

  • виявлення жінок, що входять до групи високого ризику;
  • якісне ведення вагітності до клінічних появ ускладнення вагітності;
  • адекватна тактика після клінічної маніфестації акушерського ускладнення.

На жаль, сьогодні немає достатньо чутливих і специфічних тестів, які б забезпечували ранню діагностику/виявлення ризику розвитку прееклампсії.

Фактори ризику розвитку прееклампсії:

  1. антифосфоліпідний синдром;
  2. захворювання нирок;
  3. прееклампсія в анамнезі;
  4. майбутні перші пологи;
  5. хронічна гіпертензія;
  6. цукровий діабет;
  7. мешканки високогірних районів;
  8. багатоплідна вагітність;
  9. серцево-судинні захворювання в сім’ї (інсульти/інфаркти у близьких родичів);
  10. системні захворювання;
  11. ожиріння;
  12. прееклампсія в анамнезі у матері пацієнтки;
  13. вік 40 років і старше;
  14. збільшення маси тіла при вагітності понад 16 кг.

Встановлено, що для прееклампсії характерний недостатній ангіогенез — процес утворення судин. У ньому беруть участь близько 20 стимулюючих і 30 інгібують ангіогенез факторів, їх список постійно поповнюється. Найбільш вивчений і становлять особливий інтерес з точки зору дослідження патогенезу прееклампсії два проангиогенных фактора: судинно-ендотеліальний фактор росту (VEGF) і плацентарний фактор росту (PlGF), антиангиогенный фактор — Fms-подібна тирозинкиназа (Flt-1) та її розчинна форма (sFlt-1).

Підвищення вмісту цього sFlt-1 з одночасним зниженням VEGF і PlGF починається за 5-6 тижнів до клінічних проявів прееклампсії. Даний факт дозволяє прогнозувати розвиток прееклампсії у жінок з групи ризику в першому триместрі вагітності. Проте іншими дослідниками відзначено, що незважаючи на високу чутливість тесту (96%), ізольоване визначення sFlt-1 не може бути використано при діагностиці прееклампсії з-за низької специфічності. Таким чином, виявлення змін у співвідношенні рівня PlGF і sFlt-1 протягом вагітності може зіграти важливу допоміжну роль для підтвердження діагнозу прееклампсії.

Сьогодні існують комерційні набори, які дозволяють проводити иммуноферментное дослідження, щоб визначити вірогідність розвитку прееклампсії, на підставі визначення вмісту PlGF (DELFIA Xpress PlGF kit, PerkinElmer; США), запропоновані скринінгові тести для прогнозування і ранньої діагностики прееклампсії, засновані на визначенні співвідношення sFlt-1 і PlGF (Elecsys sFlt-1/PlGF, Roche, Швейцарія).

З-за порушення інвазії трофобласта збільшується судинний опір в матковій артерії і знижується перфузія плаценти. Підвищення пульсаційного індексу та сістолодіастоліческого відносини в матковій артерії в 11-13 тижнів вагітності є кращим предиктором прееклампсії, і його настійно рекомендується використовувати у клінічній практиці у вагітних з групи ризику.

З-за того, що вичерпна інформація про етіологію і патофізіології прееклампсії відсутня, розробка ефективних профілактичних заходів представляє певні труднощі.

Сьогодні доведено прийом тільки 2 груп препаратів для профілактики прееклампсії:

  1. Аспірин у низьких дозах (75 мг в день), починаючи з 12 тижнів до розродження. При цьому необхідно брати письмову інформовану згоду пацієнтки, оскільки згідно з інструкцією із застосування, прийом аспірину протипоказаний у першому триместрі.
  2. Вагітним з низьким споживанням кальцію (<600 мг на день) призначають препарати кальцію — не менше 1 гр. в день. Середнє споживання кальцію в Росії 500-750 мг/добу, а сучасна фізіологічна добова норма для вагітних становить не менше 1000 мг.

Оцініть статтю!

1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars (Голосів ще немає)
Loading...
Загрузка...

Залишити відповідь

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься. Обов’язкові поля позначені *

*

code