Ректоцеле — симптоми і лікування

Неспроможність тазового дна	Підвищення ВБД
Вагітність і пологи	Захворювання кишечника з хронічними запорами
Дисплазія сполучної тканини	Захворювання легенів з хронічним кашлем
Вікові зміни	Підвищена маса тіла і ожиріння
Дефіцит жіночих статевих гормонів	Регулярний підйом важких предметів
Захворювання жіночих статевих органів, в т. ч. видалення матки
Зміна конфігурації хребта в сторону згладжування поперекового лордозу

До цієї ж групи причин можна віднести і травми м’язово-зв’язкового апарату, розриви і розбіжності, що відбуваються під час пологів.

Однак, не у кожної народжувала жінки, розвинеться ректоцеле! У деяких жінок в силу генетичних причин, а також тренованості м’язів тазу, яку можна розвинути за допомогою спеціальних вправ (biofeedback-терапія), що підтримує апарат тазового дна досить еластичний і в той же час міцний. Він мало схильний до різних змін і травм, і ректоцеле у таких жінок не розвивається ніколи.

Важливо згадати, що у жінок, які народжували за допомогою операції кесаревого розтину, істотно менше ризик виникнення ректоцеле.

Ключовими в розвитку ректоцеле є 2 фактора:

• неспроможність м’язово-зв’язкового апарату таза;
• хронічне, тобто тривале і часте, підвищення внутрішньочеревного тиску (ВБД). ВБД підвищується в момент напруження (підйом тягарів або часті запори), при кашлі (хронічні захворювання легенів, такі як бронхіальна астма або хронічна обструктивна хвороба легень).

Симптоми ректоцеле

Основний симптом ректоцеле — запори. Захворювання починається поступово, і його прояви наростають з часом. Спочатку стілець перестає бути регулярним, і виникає схильність до епізодичним запорів. Потім до запорів приєднується почуття неповного спорожнення кишки. Воно провокує часті, нерезультативні позиви до дефекації. У хворого поступово виникає необхідність приймати послаблюючі засоби або використовувати клізми, що ще більше порушує роботу кишечника, з часом з’являється лаксативная хвороба, тобто залежність від прийому проносних. Захворювання прогресує, запори посилюються, і здатність до нормальної дефекації зникає. Хворі вдаються до ручного посібника, тобто натискання руками на промежину, або задню стінку піхви. Це є характерною ознакою скупчення калу в «мішечку», порожнини ректоцеле. Тривале напруження викликає ще більше розтягнення стінки кишки. Формується порочне коло.

Додатково відбувається пошкодження, травма слизової оболонки прямої кишки, що призводить до приєднання інших проктологічних захворювань (хронічна анальна тріщина, хронічний геморой, хронічний криптит, проктит, ректосигмоидит, свищі прямої кишки тощо). У ряду пацієнток, навпаки, розвивається нетримання калу.

Крім того, при цьому захворюванні може істотно порушуватися і інтимне життя: з’являється відчуття стороннього тіла у піхві, яке посилюється в положенні стоячи і зникає або зменшується лежачи, дискомфорт і болі під час статевого акту (диспареуния).

Дуже ймовірно з плином часу приєднання симптомів опущення інших органів малого таза: матки, сечового міхура, уретри. В такому випадку можуть виникнути стресове нетримання сечі, нетримання стільця і газів, часті сечостатеві інфекції, запальні захворювання жіночих статевих органів. Опущення тазових органів нерідко супроводжується болями, що тягнуть внизу живота.

Патогенез ректоцеле

В основі патогенезу ректоцеле лежать зміни сполучнотканинних структур тазового дна. Знижується вироблення волокон колагену і еластину, протеогліканів, порушується просторова структура білково-вуглеводних комплексів сполучнотканинного матриксу. В результаті чого м’язово-зв’язковий апарат тазового дна, і зокрема, ректовагінальна фасція не забезпечують нормального положення органів. Дані зміни можуть відбуватися в результаті вродженої дисплазії сполучної тканини, дефіциту естрогенів і вікових змін.

Класифікація та стадії розвитку ректоцеле

Класифікація ректоцеле за ступенем тяжкості:

• 1 ступінь — пацієнтів нічого не турбує, акт дефекації не порушений, а ректоцеле діагностується випадково при обстеженні лікарем з іншого приводу. При ректальному дослідженні виявляється невелике випинання стінки прямої кишки.
• 2 ступінь — є порушення акту дефекації, пацієнти скаржаться на відчуття стороннього тіла в піхві, відчуття неповного випорожнення кишечника. При ректальному дослідженні виявляється мішкоподібний кишеню, розмірами доходить до передодня піхви.
• 3 ступінь — пацієнтки відчувають виражені труднощі при дефекації, необхідно ручне посібник. Випинання задньої стінки піхви разом з прямою кишкою виходить за межі статевої щілини. В кишені міститься кал, а іноді можуть утворюватися калові камені. Що знаходиться за межами статевої щілини стінка піхви піддається склеротичних змін і виразки.

За рівнем дефекту виділяють:

1. Низьке ректоцеле. Воно розташоване в нижній частині піхви і поєднується зі змінами сфінктера прямої кишки;
2. Середнє. Розташоване в середній третині піхви;
3. Високе. Розташоване у верхній частині піхви.

Ускладнення ректоцеле

У разі відсутності своєчасної діагностики ректоцеле і кваліфікованого лікування захворювання неухильно прогресує, що може привести до розвитку наступних станів:

• запальні захворювання жіночих статевих органів: кольпіт, вагініт, вульвовагініт;
• виразка стінки піхви і/або шийки матки;
• приєднання інших форм тазової десценції: опущення і / або випадання матки, сечового міхура і уретри;
• приєднання хронічної анальної тріщини, хронічного геморою, ректовагінальних свищів, проктиту, криптиту та ін проктологічних захворювань.

Діагностика ректоцеле

1. Діагностика ректоцеле починається з бесіди з пацієнтом, в ході якої лікар з’ясовує анамнез захворювання: тривалість запорів, зміна їх характеру з плином часу, акушерський анамнез. Бесіда може допомогти скласти припущення про причини запорів у даної хворої: малорухливий спосіб життя, особливості харчування, гіпотиреоїдизм, цукровий діабет, тривалий прийом медикаментів, синдром подразненого кишечника по обструктивному типу і т. д. Лікар також звертає увагу на тривожні ознаки: наявність крові в калі, болі в животі та здуття, значна втрата ваги, наявність раку або запальних захворювань кишечника у близьких родичів.
2. Об’єктивний огляд, під час якого лікар виконує також пальцеве дослідження прямої кишки та вагіни, дозволяє виявити випинання прямої кишки, оцінити його розміри, розташування і співвідношення з сусідніми анатомічними структурами, визначити ступінь тяжкості ректоцеле, а також оцінити ознаки опущення інших органів малого тазу. В ході оцінки даних факторів найбільш доцільно використання шкали POP-Q, так як її результати найбільш об’єктивні і відтворювані.
3. Евакуаторна проба з балончиком, заповненим 100-120 мл рідини. 
4. Сфінктерометрія — метод оцінки стану сфінктера прямої кишки і його запирательной функції в спокої і при напруженні. Даний метод може використовуватися для оцінки впливу лікування на тонус і силу м’язів тазового дна.
5. Профілометрія — дослідження функції сфінктерного апарату прямої кишки.
6. Дефекография — це метод рентген-діагностики, в ході якого виробляють заповнення прямої кишки контрастною речовиною і оцінюють акт дефекації. Метод дозволяє оцінити розмір ректоцеле, положення прямої кишки щодо лобково-куприкової лінії в спокої і при напруженні, час спорожнення кишки, залишковий обсяг калу, інші ознаки синдрому опущення промежини (внутрішня інвагінація, сигмоцеле, диссенергия тазових м’язів).
7. Дослідження пасажу рентген — констрастної речовини по товстій кишці використовується для діагностики причин запорів і виявлення повільно-транзиторних запорів.
8. МРТ органів малого таза з напруженням дозволяє оцінити стан не тільки кишечника, але і матки, піхви, сечового міхура і уретри, дає уявлення про особливості топографо-анатомічних взаємин органів малого таза. Метод може бути використаний для індивідуального підходу до вибору методу хірургічного лікування ректоцеле.

Лікування ректоцеле

Консервативне лікування

При невеликому ступені вираженості слабкості тазового дна досить ефективним може стати консервативне лікування ректоцеле.

Однією з важливих цілей лікування є відновлення моторно-евакуаторної функції кишечника. Першим етапом в досягненні цього завдання є підбір режиму харчування і застосування дієти з високим вмістом клітковини і достатньою кількістю рідини. Вживання 25 г. клітковини і 1,5 літрів рідини, за даними клінічних досліджень, нормалізує частоту стільця у хворих, які страждають хронічними запорами.

Якщо нормалізувати функцію кишечника за допомогою дієти не вдається, то застосовуються проносні препарати, що збільшують об’єм кишкового вмісту і стимулюють моторику. Необхідно також виконання спеціальних вправ для зміцнення певних груп м’язів. Існують комплекси Атарбекова, гімнастика Кегеля. Однак виконання таких вправ самостійно, без контролю фахівця, часто виявляється неефективним, зважаючи на їх некоректного виконання, невміння жінки правильно скорочувати необхідні м’язи.

Значно підвищити ефективність і отримати відмінні результати допомагають спеціальні апаратні методики. Наприклад, одним з найбільш високотехнологічних методів консервативного лікування ректоцеле є біофідбек-терапія (biofeedback-therapy, БОС-терапія). В її основі лежить принцип відновлення втрачених нейром’язових зв’язків. Методика дозволяє за допомогою спеціального обладнання та програмного забезпечення перетворює довільні скорочення м’язів тазового дна в зорові або акустичні сигнали і таким чином дає можливість «побачити» і «почути», як працюють м’язи. Під час терапії пацієнт навчається контролю над скороченням м’язів, усувається їх дисинергія, підвищується тонус.

Застосування біофідбек-терапії у пацієнтів з ректоцеле дозволяє:

• підвищити тонус м’язів тазового дна;
• запобігти прогресуванню захворювання;
• усунути нетримання сечі або істотно зменшити його прояви;
• усунути нетримання стільця і газів або істотно зменшити його прояви;
• поліпшити якість інтимного життя;
• частіше відчувати оргазми;
• підготуватися до вагітності та пологів;
• відновити функціональний стан в післяпологовому періоді;
• підтримувати тонус м’язів в постменопаузальному періоді;
• Електростимуляція м’язів тазового дна — ще один сучасний, ефективний і безболісний метод, що дозволяє підвищити тонус м’язів тазового дна. Стимуляція проводиться за допомогою спеціальних апаратів і успішно застосовується в лікуванні стресового нетримання сечі і нетримання калу.

Актуально також застосування місцевих або системних естрогенсодержащих препаратів. Особливо важливо їх використання в період перименопаузи і при естрогеновому дефіциті. Жіночі статеві гормони роблять істотний вплив на обмінні процеси в сполучній тканині, синтез колагену і еластину, слизову оболонку піхви, уповільнюють процеси старіння.

Подібними ефектами володіє також мезотерапія піхви, спрямована на корекцію вікових змін слизової піхви, поліпшення обмінних процесів, якості інтимного життя.

Хірургічне лікування

На сьогоднішній день існує більше 30 методів хірургічного лікування ректоцеле. Однак перед виконанням операції пацієнтці необхідно пояснити, що хірургічним шляхом усувається анатомічний дефект, відновлюється правильне взаєморозташування органів, але прямого зв’язку між виразністю анатомічних дефектів і виразністю симптомів немає. Як правило, у молодих пацієнток, які ведуть активне статеве життя, навіть незначні зміни можуть викликати дискомфорт і біль. Навпаки, у жінок більш зрілого віку ректоцеле значних розмірів може існувати практично безсимптомно. Тому вік пацієнтки необхідно враховувати при виборі виду оперативного втручання. Важливо взяти до уваги і гінекологічний анамнез і репродуктивні плани пацієнтки.

Всі методики хірургічного лікування спрямовані на усунення випинання прямої кишки, зміцнення ректовагінальной фасції і відрізняються один від одного хірургічним доступом.

Вагінальний (трансвагінальний) доступ

Хірургічне втручання передбачає розтин задньої стінки піхви, виконання леваторопластики і відновлення ректовагінальной фасції. Потім виконують задню кольпоррафию з видаленням надлишку слизової.

Також існують модифікації даної операції із застосуванням різних синтетичних і біологічних сіток і імплантів.

Ректальний (трансректальний) доступ

Операція Лонго або степлерная трансанальна резекція прямої кишки (STARR) використовується при поєднанні ректоцеле з внутрішньої інвагінації слизової прямої кишки і дозволяє прибрати надлишок слизової одночасно з реконструкцією ректовагінальной перегородки.

Чреспроміжностний (трансперинеальний доступ)

Ефективний при низькому ректоцеле, а також при поєднанні ректоцеле з дефектами анального сфінктера. В ході оперативного втручання виконується також сфінктеропластіка.

Крім того, існують методики пластики ректовагінальной фасції сітчастими імплантами з використанням трансперинеального доступу (mesh-технології). Зокрема, до такого типу втручань відноситься операція Prolift posterior. Однак необхідно відзначити, що дані хірургічні втручання можуть ускладнюватися аррозией піхви, і у ряду молодих пацієнток розвивається виражена диспареуния, тому в сучасному світі хірурги все рідше і рідше застосовують методики з використанням сітчастих імплантатів і натяжних пластик.

Трансабдомінальний доступ

Дані операції виконуються як за допомогою черевосеченія, так і лапароскопічним методом. Лапароскопічні методики фіксації органів малого тазу до жорстких структур таза найбільш ефективні при вираженому синдромі тазової десценции і одночасно позбавлені недоліків, властивих mesh-технологій, тому є кращим способом корекції ректоцеле у молодих пацієнток, які живуть статевим життям. Лапароскопічний доступ має ряд широко відомих переваг, що включають зменшення строків відновлення після операції, меншу крововтрату і операційну травму, як наслідок, менший больовий синдром. Дані втручання не перешкоджають подальшому виношування вагітності та розродження і можуть успішно поєднуватися з хірургічною корекцією стресового і ургентного нетримання сечі.

1. Ректосакропексія — фіксація прямої кишки до мису крижів поліпропіленовою стрічкою, дозволяє усунути не тільки ректоцеле, а й інші прояви синдрому опущення промежини. Однак при виконанні даного втручання існує ризик травми пресакрального сплетення, гипогастральных нервів, сечоводів і клубових судин, що може привести до серйозних ускладнень.
2. Кольпопектинеосуспензія — фіксація задньої стінки піхви до гребінчастим зв’язкам і лобкової кістки. Крім усунення проявів синдрому опущення промежини, дана операція не призводить до таких ускладнень, як ерозії піхви, диспареуния, не перешкоджає протіканню вагітності і може бути використана у жінок, які ведуть активне статеве життя.

Незважаючи на високу ефективність і менше число ускладнень і небажаних наслідків, виконання лапароскопічних фіксуючих операцій вимагає наявності відповідного обладнання та високої кваліфікації лікаря-хірурга, і тому виконуються в невеликому числі лікувальних установ.

Часто з метою досягнення якісного результату застосовуються комбіновані методи лікування, що поєднують різні способи відновлення нормальної анатомії тазового дна, що дозволяє добитися найкращих результатів в лікуванні синдрому тазового десценции.

Прогноз, профілактика

Профілактика ректоцеле зводиться до усунення факторів ризику його розвитку:

• раціональне, здорове харчування, Продукти харчування, багаті на клітковину;
• нормалізація стільця;
• своєчасне лікування захворювань шлунково-кишкового тракту;
• адекватний акушерський посібник;
• тренування м’язів тазового дна при підготовці до пологів і в післяпологовому періоді;
• дозовані фізичні навантаження;
• зниження надмірної ваги;
• регулярне спостереження у лікаря-фахівця.

Чим раніше діагностовано захворювання і розпочато його терапія, тим ефективніше її результати і менше ризик ускладнень.