Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки — симптоми і лікування

Що таке виразкова хвороба дванадцятипалої кишки? Причини виникнення, діагностику і методи лікування розберемо в статті доктора, ендоскопіста зі стажем в 10 років.

Визначення хвороби, причини захворювання

Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки (ДПК) — це хронічне рецидивуюче захворювання, що протікає з чергуванням періодів загострення і ремісії. Його основною морфологічною ознакою є утворення виразки в ДПК.еского, неврологічного та соматичного стану, так як при алкоголізмі частим ускладненням є енцефалопатія, полінейропатія, атаксія, панкреатит, цироз печінки, алкогольна кардіоміопатія, напади аритмії, артеріальна гіпертензія, часті травми та інша патологія. На території України даною хворобою страждає 5-10% дорослого населення. Хворіють в основному чоловіки до 50 років.

Виразкова хвороба ДПК може виникнути з різних причин. Найчастіше до розвитку цієї хвороби призводять такі фактори:

• спадкова схильність — генетично обумовлене збільшення маси обкладальних клітин, що виробляють соляну кислоту шлункового соку, підвищена чутливість цих клітин до гастрину (гормону, який бере участь у травленні), збільшення кількості пепсиногену-1, порушення моторики шлунка та інші;
• нейропсихічні фактори-дисбаланс в регуляції моторної функції шлунка і ДПК з боку нервової системи, що призводить до закидання агресивного шлункового вмісту в просвіт кишки;
• аліментарні фактори — похибки в дієті (часте вживання гострої і грубої їжі, надмірне захоплення напоями з кофеїном);
• шкідливі звички — непомірне споживання алкоголю, куріння;
• неконтрольований прийом НПЗП — відбувається витончення і зниження захисних властивостей слизового бар’єру ДПК;
• інфекція Helicobacter pylori — викликає запальні зміни в слизовій оболонці ДПК, що призводить до підвищення чутливості до факторів агресії.

Найбільш значущими причинами захворювання зараз вважають інфекцію Helicobacter pylori і спадкову схильність. Варто відзначити, що успадковується не сама хвороба, а фактори, що призводять до його розвитку.

Симптоми виразкової хвороби дванадцятипалої кишки

Провідними симптомами при виразковій хворобі ДПК є біль, диспепсія (розлад травлення), астенія і кровотеча (при розвитку ускладнень).

Больовий синдром

Болю при виразці ДПК, як правило, пов’язані з прийомами їжі: вони можуть виникнути як через 0,5-1 годину після трапези (ранні болі), так і через 1,5-2 години після прийому їжі (пізні болі). Також характерні “голодні” болі (хворобливі відчуття на голодний шлунок) і аналогічні їм “нічні” болі.

Пацієнти характеризують хворобливі відчуття як ниючі або ріжучі з поступовим посиленням або зниженням інтенсивності. Як правило, болі носять постійний характер, проходять або стають менш інтенсивними після прийому їжі, а також антисекреторних та/або антацидних препаратів.

Так само відзначається сезонний характер болю, що збігається з періодами перебігу виразкової хвороби — фази ремісії і загострення. Найчастіше загострення виникає навесні і восени і триває від трьох до шести тижнів, після чого змінюється періодом ремісії.

Частина виразок (за деякими джерелами, до 25% випадків) взагалі протікає без больового синдрому — т. зв. “німі виразки”.

Хворобливі відчуття частіше локалізуються в епігастрії, але можуть поширюватися і на праве підребер’я. Найбільш яскраво больовий синдром виражений при розташуванні виразкового дефекту в області цибулини і воротаря (переходу між шлунком і ДПК).

Пацієнтам необхідно прислухатися до свого організму і при тривалому больовому синдромі (більше 3-4 тижнів), сезонності нападів болю і їх зв’язку з прийомами їжі слід обов’язково звернутися до лікаря.

Синдром диспепсії

Диспепсія проявляється цілою групою симптомів, пов’язаних з порушеннями травлення. Вони теж пов’язані з прийомами їжі і носять сезонний і періодичний характер.

Найчастіше зустрічаються такі прояви (розташовані за спаданням їх частоти):

• печія (відчувають 60-80% хворих);
• відрижка кислим;
• нудота;
• блювота;
• запор.

Іноді симптоми диспепсії переважають над больовим синдромом.

Астенічний синдром

Астенія проявляється підвищеною стомлюваністю, поганим настроєм, незначним зниженням ваги: не дивлячись на підвищений апетит, хворі намагаються обмежувати себе в їжі, побоюючись посилення болів.

Кровотеча

Хоча кровотеча з виразки відноситься до ускладнень виразкової хвороби, іноді воно може бути першим і єдиним симптомом наявності виразкового дефекту в ДПК. Проявляється або блювотою з домішкою свіжої та/або зміненої крові за типом “кавової гущі”, або стільцем чорного кольору, що нагадує дьоготь, з різким неприємним запахом — мілена.

При наявності даного симптому потрібно негайно звернутися за медичною допомогою. Так як саме це ускладнення призводить до найбільшої летальності при виразковій хворобі. Ігнорувати його не можна!

Патогенез виразкової хвороби дванадцятипалої кишки

В основі патогенезу виразкової хвороби ДПК лежить лежить дисбаланс між факторами агресії і захисні властивості слизової оболонки ДПК. Цей факт наочно ілюструють “ваги”, запропоновані H. Shay і D. C. H. Sun. Буде розвиватися виразка ДПК чи ні, залежить від того, яка чаша переважить — “агресії” або “захисту”.

Основними факторами агресії є:

• соляна кислота та її гіперпродукція;
• пепсиноген і пепсин;
• збільшення маси обкладочних клітин;
• гіперпродукція гастрину;
• порушення евакуації вмісту зі шлунка та ДПК;
• інфекція Helicobacter pylori;
• токсичні речовини (куріння, алкоголь, ліки).

Протистоять їм фактори захисту:

• вироблення і якісний склад захисного слизу;
• секреція бікарбонатів;
• регенераторная активність епітеліальних клітин слизової;
• адекватне кровопостачання слизової;
• достатній вміст простагландинів у кишковій стінці (зменшується при прийомі НПЗЗ).

Низька опірність чинникам агресії, як правило, носить спадковий характер. При тривалому впливі агресивного середовища (пряме руйнівну дію соляної кислоти і пепсину) на слизову оболонку з низькою захистом і здатністю до відновлення відбувається локальне руйнування слизового бар’єру, а потім і слизової оболонки з утворенням спочатку поверхневого дефекту. Потім відбувається руйнування стінки кишки до підслизового і м’язового шару з утворенням виразки, а при ускладненнях (пенетрації або перфорації) руйнуються всі шари кишкової стінки. При попаданні в зону виразкового некрозу великого кровоносної судини, виразка ускладнюється кровотечею.

З усіх факторів, що знижують здатність слизової до захисту і відновлення, провідну роль відіграють:

• зниження товщини і якості слизового бар’єру і бікарбонатного буфера, який підтримує кислотно-лужну рівновагу і не дає агресивному вмісту контактувати з епітелієм безпосередньо;
• зниження здатності слизової до регенерації;
• порушення кровотоку;
• тривалий прийом НПЗЗ.

Після утворення виразкового дефекту в слизовій у відповідь на надмірну агресію і пошкодження починають активуватися чинники захисту і регенерації. Розвивається місцева запальна реакція, посилюється кровотік, відбувається лейкоцитарна інфільтрація слизової по краях виразкового дефекту. Дно виразки покривається фібрином, який захищає кишкову стінку від подальшого пошкодження кислотою і пепсином. По краях виразки підвищується здатність клітин епітелію слизової до поділу, і поступово відбувається епітелізація виразкового дефекту (від країв до центру).

Коли зростаючий новий епітелій слизової сходиться в центрі, на місці виразкового дефекту утворюється рубець. У дітей і підлітків загоєння виразки може протікати без формування рубця, і в місці виразки відбувається відновлення повноцінної слизової.

В області рубця, що утворюється на місці виразки, слизова оболонка вже неповноцінна. Частина функціональних клітин заміщається клітинами сполучної тканини і не може повноцінно виконувати свою захисну функцію, а також швидко регенерувати. Тому при наступному переважанні факторів “агресії” над факторами “захисту” відбувається повторне утворення виразкового дефекту слизової. При хронічних рецидивуючих виразках дефекти слизової, як правило, утворюються в тому ж місці. Таким чином, фаза ремісії змінюється фазою загострення.

Класифікація та стадії розвитку виразкової хвороби дванадцятипалої кишки

В даний момент загальноприйнятої класифікації виразкової хвороби ДПК не існує. Однак в клінічній практиці прийнято розрізняти це захворювання за такими критеріями:

Клінічна форма:

• гостра;
• хронічна.

По локалізації:

• виразки цибулини ДПК;
• постбульбарні виразки.

За поєднанням з інфекцією Helicobacter pylori:

• виразка цибулини, асоційована з Helicobacter pylori;
• ідіопатична виразка — при відсутності інфекції Helicobacter pylori.

По характеру захворювання:

• первинна виразка — як самостійне захворювання;
• вторинна виразка — як наслідок іншого захворювання (“стресових”, лікарських, інших хронічних захворювань ендокринних патологій).

За розміром:

• малі — ≤ 0,5 см;
• середні — 0,6-1,9 см;
• великі — 2,0-3,0 см;
• гігантські – > 3,0 см.

По наявності ускладнень:

• без ускладнень;
• з кровотечею;
• з перфорацією;
• з пенетрацією;
• з рубцевим стенозом.

Протягом хронічної виразкової хвороби ДПК розрізняють кілька стадій. До основних відносяться:

• період загострення — гостра виразка;
• період рубцювання — виразка у фазі загоєння і рубцювання;
• період ремісії — відсутність клінічних та ендоскопічних проявів виразкової хвороби (виразкового дефекту).

Залежно від характерних ознак захворювання при проведенні ендоскопії (ЕГДС) стадії виразкової хвороби виглядають наступним чином:

• гостра фаза — виразка округлої форми розміром від 1-2 мм до декількох см з чіткими краями, вираженим запальним валом у вигляді кільця, дно вкрите фібрином, один з країв подритий, слизова навколо гіперемована;
• фаза стихання запалення — запальний вал менш виражений, краї чіткі, форма овальна, дно в центрі вкрите фібрином, по краях з’являються яскраво червоні грануляції, слизова навколо гіперемована, є дрібні радіальні складки;
• початок загоєння — краї виразки стають плоскими, форма стає витягнутою або щілиноподібної, запальний вал не диференціюється, дно виразки на 2/3 покрита свіжим епітелієм, в центрі зберігається тонкий білий наліт, слизова навколо слабо гіперемована, є чіткі радіальні складки;
• загоєння—виразка у вигляді щілини або округла, розміри значно зменшилися, немає кута нахилу між краєм виразки і дном, в центрі розташована маленька ділянка з білим нальотом, навколишня слизова рожева, спостерігається конвергенція складок;
• свіжий рубець (червоний рубець) — дно виразки повністю покрите свіжим рожевим епітелієм, нальоту немає, при близькому огляді в новій слизовій видно багато дрібних судин;
• старий рубець (білий рубець) — запальних змін немає, слизова навколо рожева, рубець має білястий колір.

Ускладнення виразкової хвороби дванадцятипалої кишки

У стадії загострення виразкова хвороба може ускладняться кровотечею, перфорацією або пенетрацією. У стадії рубцювання і ремісії може виникнути таке ускладнення, як рубцевий стеноз ДПК, аж до кишкової непрохідності.

Кровотеча

Кровотеча з великих судин, що потрапили в зону виразкового дефекту, є найбільш частим і грізним ускладненням виразкової хвороби-зустрічається в 15-20% випадків. Більшість кровотеч розвиваються при розташуванні виразки на передній стінці цибулини ДПК і в постбульбарних відділах. Виявляється виділенням зміненої крові за типом ” кавової гущі “при блювоті і/або зі зміненим стільцем за типом” мелени ” (чорний рідкий стілець). У клінічному аналізі крові будуть зміняться показники червоної крові: падає гемоглобін, знижується рівень еритроцитів і гематокриту. Неінтенсивні кровотечі можуть давати позитивний результат калу на приховану кров. Даний вид ускладнення потребує екстреної ендоскопічної або хірургічної допомоги.

Перфорація

Дане ускладнення являє собою порушення цілісності стінки ДПК в місці виразкового дефекту. Воно виникає при поширенні виразки вглиб стінки. Так, утворюється отвір, що з’єднує просвіт кишки з черевною порожниною. Його виникнення проявляється гостро виникла “кинджальної болем” з подальшим розвитком перитоніту (як результат вилиття вмісту кишечника в черевну порожнину). Зустрічається в 5-15% випадків. Вимагає хірургічного лікування.

Пенетрація

При руйнуванні стінки ДПК в місці виразкового дефекту і фіксації його з прилеглим органом відбувається руйнування тканин даного органу. Іншими словами, виразка проникає в сусідні тканини. Найчастіше пенетрація поширюється на підшлункову залозу, малий сальник, печінку, жовчний міхур і протокову систему.

При цьому ускладненні болі втрачають зв’язок з прийомом їжі і стають більш інтенсивними і тривалими. В аналізі крові відбуваються запальні зміни. Таке ускладнення усувається хірургічним методом.

Стеноз

При формуванні грубих рубцевих змін стінки ДПК відбувається звуження і в подальшому повне перекриття просвіту кишки. Це призводить до переповнення шлунка вмістом і, як наслідок, рвотам. Стілець при цьому відсутній-розвивається клініка високої кишкової непрохідності.

Малігнізація — трансформація доброякісних клітин в злоякісні – для виразкової хвороби ДПК, на відміну від виразок шлунка, не характерна.

Діагностика виразкової хвороби дванадцятипалої кишки

Постановка діагнозу “Виразкова хвороба ДПК” ґрунтується на зборі анамнезу, оцінці спадкової схильності до захворювання, клінічної картини та інструментальних методах обстеження.

До обов’язкових обстежень відносяться:

• ЕГДС — “золотий” стандарт діагностики виразкової хвороби;
• РН-метрія — для визначення кислотоутворюючої функції шлунка;
• визначення інфекції Helicobacter pylori;
• клінічний аналіз крові — допомагає запідозрити і диференціювати ускладнення виразкової хвороби при їх стертому перебігу;
• аналіз калу на приховану кров — для виявлення кровотеч малої інтенсивності.

До допоміжних методів відносяться:

• рентгенографія з контрастом — застосовується при підозрі на ускладнення виразкової хвороби (пенетрації, перфорації, рубцевої деформації ДПК зі стенозом) або на локалізацію виразки в постбульбарних відділах;
• визначення рівня гастрину та паратгормону — проводиться при часто рецидивуючих виразках (більше двох загострень на рік) для уточнення причини захворювання. У багатьох пацієнтів з виразкою секреція кислоти підвищується у відповідь на стимуляцію секреції шлункового соку пентагастрином. Часто у пацієнтів з синдромом Золлінгера-Еллісона (результат пухлини, що секретує гастрин) спостерігаються значна гіперсекреція кислоти, і зазвичай є множинні виразки дванадцятипалої кишки.

Кілька слів про ЕГДС

Даний вид дослідження обріс безліччю міфів і забобонів. Які ж відчуття насправді відчуває людина при проведенні ендоскопа через глотку, стравохід, шлунок і ДПК:

• відчуття нудоти і блювотний рефлекс, схожі на відчуття при огляді горла за допомогою шпателя або ручки ложки (звичайний огляд при ГРЗ);
• відчуття застряглої грудки в горлі (як ніби ви щось погано прожували і спробували проковтнути). У рідкісних випадках можуть бути болючими;
• розпирання, здуття і тяжкість в животі при інсуфляції шлунка повітрям;
• відчуття руху або ворушіння всередині живота при маніпуляції ендоскопом;
• іноді з’являється відчуття нестачі повітря, частіше суб’єктивного характеру (так як дихальні шляхи ендоскоп не перекриває).

Ніяких інших відчуттів при проведенні ЕГДС не виникає. Їх сила і вираженість строго індивідуальна і залежить від багатьох факторів. Але якщо правильно себе вести, слухатися підказок медичного персоналу та добре підготуватися до дослідження, то процедура проходить з мінімальними витратами часу і мінімумом неприємних відчуттів.

Як слід вести себе під час ЕГДС:

1. Добре підготуйтеся до дослідження. Процедура проводиться строго натщесерце, останній прийом їжі можливий за 6-8 годин до дослідження. Це дозволить ендоскопісту якомога швидше оглянути всю поверхню слизової і виявити навіть мінімальні зміни на ній. Також це допоможе знизити блювотний рефлекс і нудоту.
2. При проведенні ендоскопа через рот і глотку намагайтеся не чіпати його мовою. Інакше це ускладнює проведення ендоскопа (сучасні апарати дуже гнучкі) і підвищує блювотний рефлекс, так як частина блювотних рецепторів розташована якраз мовою у його кореня.
3. Намагайтеся глибоко і рівномірно дихати ротом, не завмирайте і не зупиняйте дихання. Глибокі і рівномірні вдихи і видихи заспокоюють і частково знижують нудоту. Дихати краще відразу ротом, так як під час самого дослідження важко переключити дихання, а при диханні через ніс відбувається рефлекторний набряк слизової і виділення слизу, в результаті чого ніс закладає, і подих збивається.
4. Міцно обійміть себе за живіт, не розмахуйте руками. Це допоможе зосередитися на диханні і не заважатиме ендоскопісту руками.
5. Намагайтеся не чинити опір проведенню ендоскопа і не заважати медичному персоналу. Тим самим ви істотно скоротите час процедури. Також намагайтеся не зригувати повітря: зменшитися час на інсуфляцію, а отже і вся процедура.

ЕГДС вважається “золотим стандартом” діагностики виразкової хвороби ДПК, так як з його допомогою виразка чітко видно як дефект слизової оболонки (частота виявлення близька до 100%), є можливість простежити всі стадії перебігу захворювання, можливе проведення біопсії, діагностики інфекції Helicobacter pylori і визначення рівня кислотності. У разі виявлення такого ускладнення, як кровотеча, проводиться ендоскопічний гемостаз. Також за допомогою ЕГДС можна виявити і інші захворювання (онкологію, поліпи, гастрит і т. д.).

Якщо пацієнт не в силах трохи потерпіти (триває дослідження зазвичай 3-6 хвилин) і подолати свої страхи, можливе виконання ЕГДС під наркозом.

Відмова від проведення даного дослідження підвищує ризики неточної постановки діагнозу і призначення неадекватного лікування. А при несвоєчасній діагностиці ускладнень все може закінчитися для пацієнта фатально.

Лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки

До обов’язкових лікувальних заходів відносяться:

• дотримання дієти, що щадить (механічне і хімічне щадіння);
• виключення таких факторів агресії, як куріння, алкоголь;
• зниження дози або обмеження прийому деяких ліків (НПЗЗ).

Медикаментозне лікування спрямоване на зниження рівня соляної кислоти, захист і підвищення регенерації слизової ДПК. Для зниження кислотності застосовуються інгібітори протонної помпи (ІПП)як “золотий” стандарт лікування і Н2-гістаміну блокатори. Для підвищення захисних властивостей слизової застосовуються обволікаючі засоби і антациди. Для підвищення регенерації слизової використовуються препарати вісмуту і сукральфату. При наявності інфекції Helicobacter pylori проводиться ерадикаційна терапія першої або наступних ліній у меншій мірі застосовуються:

• препарати, що регулюють моторно-евакуаторну функцію шлунка і кишечника — призначаються при виразковій хворобі, що поєднується з рефлюксами і недостатністю пілоричного сфінктера;
• психотропні препарати застосовуються для лікування депресії і стресових факторів, коли хвороба протікає дуже довго, і приєднується психосоматичний компонент.

У разі розвитку ускладнень застосовуються ендоскопічні або хірургічні методи лікування.

До ендоскопічних методів відноситься в першу чергу ендоскопічний гемостаз. Даний метод дозволяє в більшості випадків зупинити кровотечу з виразки і профілактувати його рецидив (при зупиненій кровотечі). При рубцевому стенозі і звуженні просвіту ДПК іноді може застосовуватися стентування (при протипоказаннях до порожнинної операції).

Хірургічні методи зводяться до лікування таких ускладнень, як:

• перфорація-проводиться ушивання виразкового дефекту або видалення пошкодженої ділянки кишки і шлунка з накладенням анастомозу;
• пенетрація-проводиться видалення пошкоджених тканин і частини кишки з накладенням анастомозу;
• рубцевий стеноз виконується резекція (часткове видалення) з накладенням анастомозу.

В цілому курс медикаментозного лікування при загостренні виразкової хвороби або при вперше виявленій виразці триває 1-2 місяці. До хірургічних і ендоскопічних методів вдаються тільки при розвитку відповідних ускладнень.

Прогноз, профілактика

У більшості випадків при своєчасному лікуванні і дотриманні основних принципів профілактики прогноз сприятливий. При частих рецидивах і розвитку ускладнень прогноз, відповідно, несприятливий. Онкологічного потенціалу виразкова хвороба ДПК не несе.

В основі профілактики лежать такі напрямки, як:

• оздоровлення способу життя, відмова від шкідливих звичок (алкоголь, куріння), поліпшення емоційного фону;
• поліпшення умов праці — обмеження або повне виключення шкідливих факторів;
• організація раціонального харчування;
• медикаментозна профілактика;
• санаторно-курортне лікування в оздоровчих закладах гастроентерологічного профілю.

Харчуванню відводиться особлива роль в профілактиці виразкової хвороби. Воно повинно бути збалансованим, без строгих обмежень. Приймати їжу слід 4-5 разів на день в один і той же час. Варто уникати, а краще повністю обмежити продукти, що викликають відчуття печії або біль в животі.

З раціону необхідно виключити продукти, що подразнюють слизову оболонку шлунка і збуджують секрецію соляної кислоти: міцні м’ясні і рибні бульйони, смажену і наперчену їжу, копченості та консерви, приправи і спеції (цибуля, часник, перець, гірчицю), соління і маринади, газовані фруктові води, пиво, біле сухе вино, шампанське, кава, цитрусові.

Слід віддавати перевагу продуктам, здатним зв’язувати і нейтралізовувати соляну кислоту. До них належать м’ясо і риба (відварені або приготовані на пару), яйця, молоко і молочні продукти. Дозволяються також макаронні вироби, черствий білий хліб, сухий бісквіт і сухе печиво, молочні та вегетаріанські супи. Овочі (картопля, морква, кабачки, цвітну капусту можна їсти тушкованими або у вигляді пюре і парових суфле. В харчовий раціон можна включати каші, киселі з солодких сортів ягід, муси, желе, сирі і печені терті яблука, какао з молоком, неміцний чай.

Потрібно пам’ятати і про такі прості, але в той же час важливі рекомендації, як прийом їжі в спокійній обстановці, не поспішаючи, сидячи, ретельно прожовуючи їжу. Це сприяє кращому просякання їжі слиною, яка нейтралізує соляну кислоту.

Медикаментозна профілактика передбачає знищення Helicobacter pylori ивозможное призначення невсасивающихся антацидів за місяць до початку передбачуваного загострення. Профілактичні прийоми ІПП і Н2-гістамін блокаторів не проводяться у зв’язку з наявністю у цих груп препаратів побічних ефектів, що проявляються при тривалому прийомі.