Гіперхолестеринемія — симптоми і лікування

Що таке гіперхолестеринемія? Причини виникнення, діагностику і методи лікування розберемо в статті доктора, кардіолога зі стажем в 18 років.

Визначення хвороби, причини захворювання

Гіперхолестеринемія — це ті порушення ліпідного складу крові, які супроводжуються підвищенням в ній концентрації холестерину. Вона є окремим випадком дисліпідемій, причому підвищення рівня холестерину в крові є лише симптомом, а не окремим захворюванням. Тому лікарю належить розібратися, з чим же пов’язана гіперхолестеринемія у кожному конкретному випадку, хоча не завжди це виявляється можливим, і в більшості випадків помірне підвищення холестерину в крові обумовлено особливостями сучасного «західного» способу життя.

Ліпіди — це речовини біологічного походження, які, в силу особливостей своєї будови, нерозчинні у воді й розчинні в органічних розчинниках. Найбільш відомими (але аж ніяк не єдиними) представниками ліпідів є жири. До ліпідів також відноситься холестерин, його ефіри, фосфоліпіди, воски і деякі інші речовини.

Що таке обмін ліпідів? Це процеси надходження ліпідів з їжею і їх всмоктування в шлунково-кишковому тракті, транспорт по крові, надходження їх у клітини, всі супутні хімічні перетворення цих речовин, а також виведення їх і продуктів їх хімічних перетворень з організму. Всі ці процеси і об’єднуються сумарно поняттям “обмін”, а будь-які порушення на будь-якому з цих численних етапів − це, відповідно, порушення ліпідного обміну, і порушення обміну холестерину — один з варіантів таких порушень, але, мабуть, самий частий.

Дві основні причини гіперхолестеринемії — неправильне харчування і генетичні особливості/аномалії. Крім того, деякі захворювання (наприклад, цукровий діабет, гіпотиреоз, гломерулонефрит) супроводжуються підвищенням концентрації холестерину в крові. Прийом деяких ліків (глюкокортикоїди, гормональні контрацептиви, бета-адреноблокатори) також може призводити до гіперхолестеринемії.

Встановлено, що саме такі особливості харчування, які стали властиві основній масі людей в рамках так званого “західного способу життя” приблизно в останні сто років, призводять до порушень холестеринового обміну, особливо в поєднанні з малорухомістю і курінням. Зокрема, це надмірна калорійність раціону, високий вміст в ньому жирних сортів м’яса, жирних молочних продуктів, напівфабрикатів, випічки, маргарину, пальмового масла, солодощів, кондитерських виробів і навпаки, зниження споживання овочів, фруктів, бобових, цільнозернових продуктів.

Симптоми гіперхолестеринемії

Підступність гіперхолестеринемії полягає в тому, що вона довгі роки нічим себе не проявляє, і людина може відчувати себе цілком здоровим. Порушення можуть бути виявлені лише щодо змін у біохімічних показниках крові — найчастіше визначають такі показники, як загальний холестерин, холестерин ліпопротеїнів низької щільності, холестерин ліпопротеїнів високої щільності і тригліцеридів.

З можливих проявів різко вираженої гіперхолестеринемії можна назвати:

• атеросклеротичні бляшки в судинах;
• ксантелазми-жовтуваті злегка виступаючі над шкірою освіти на повіках; 
• ксантоми-жовті або помаранчеві відкладення ліпідів / холестерину в шкірі або сухожиллях, частіше ахіллових, що викликає потовщення сухожиль; 
• ліпоїдному дугу рогівки, яка має діагностичне значення лише у людей у віці до 45 років і являє собою белесую дугу або обідок навколо райдужки ока.

Важливо: відсутність ксантом і ксантелазм ніяк не означає, що хвороби немає, або що рівень холестерину нормальний.

Патогенез гіперхолестеринемії

За процеси, пов’язані з всмоктуванням, переміщенням, хімічними перетвореннями і виведенням холестерину, відповідально велика кількість різних генів. У разі ” поломки “(мутації) того чи іншого гена відбувається порушення у відповідній ланці цього”хімічного конвеєра”.

Наприклад, ліпопротеїни низької щільності переносять по крові холестерин і його сполуки (ефіри) з поліненасиченими жирними кислотами (в тому числі широко відомими “омега-3”) до тих клітин, які потребують цих речовин. Щоб поглинути з крові ліпопротеїни низької щільності разом з присутніми там речовинами, клітини виставляють на своїй поверхні своєрідні “пастки” — рецептори. Якщо рецептор зв’язується з певним ділянкою на поверхні ліпопротеїнової частки за принципом “ключ − замок”, то ця частка захоплюється кліткою і надходить всередину неї, а що містяться в ліпопротеїнової частці ліпіди використовуються клітиною для власних потреб.

У разі ж коли така взаємодія за аналогією “ключ-замок” порушується, швидкість і ефективність поглинання ліпопротеїнових частинок знижуються, а вміст в крові холестерину відповідно зростає. Таке порушення взаємодії може відбуватися, наприклад, при структурному дефекті рецептора до ліпопротеїнів низької щільності. Цей дефект виникає при наявності мутантного гена, який, в свою чергу, сам несе дефект.

Патологічний ген може передаватися від батьків дітям протягом багатьох поколінь. Тому таке захворювання називають сімейною гіперхолестеринемією. При цьому велика кількість ліпопротеїнових частинок, що містять холестерин, циркулює в крові, і з часом вони накопичуються в судинній стінці артерій, викликаючи розвиток атеросклеротичних бляшок.

Сімейна гіперхолестеринемія — не єдиний і далеко не найчастіший варіант порушення обміну холестерину. Набагато частіше порушення обміну холестерину виникають внаслідок впливу факторів способу життя: неправильного харчування, куріння, малорухливості. Наприклад, надлишкове споживання харчових продуктів, які містять так звані насичені жирні кислоти та транс-жири (знаходяться в жирному м’ясі, молочних продуктах, маргарині, пальмовій олії та інших продуктах), призводить до формування таких липопротеиновых частинок, які організму складно “утилізувати” в процесі біохімічних перетворень. В результаті цього вони довго циркулюють в крові і в кінці кінців виявляються в судинній стінці, даючи початок розвитку атеросклеротичних бляшок (це спрощене виклад процесу).

Куріння, високий вміст глюкози в крові, хронічні запальні захворювання — все це викликає хімічні зміни липопротеиновых частинок, в результаті яких вони вже не настільки успішно поглинаються нужденними в них клітинами і можуть сприйматися організмом як чужорідний матеріал.

Класифікація та стадії розвитку гіперхолестеринемії

Існуючі класифікації порушень ліпідного обміну навряд чи виявляться корисними пацієнта, оскільки вони в основному побудовані з урахуванням особливостей співвідношення біохімічних показників крові.

У першому наближенні зручно розділити всі дисліпідемії на:

• гіперхолестеринемію — підвищення вмісту в крові загального холестерину і холестерину ліпопротеїнів низької щільності (“поганого холестерину”);
• гіпертриглицеридемию — підвищення концентрації в крові тригліцеридів (жирів), які, однак, існують в крові не самі по собі, а в основному в складі ліпопротеїнів дуже низької щільності.

Гіперхолестеринемія збільшує ризик розвитку захворювань, пов’язаних з атеросклерозом. Якщо концентрація холестерину ліпопротеїнів високої щільності (“хорошого холестерину”) знижена — менше 1,0 ммоль/л у чоловіків і менше 1,2 ммоль/л у жінок — це теж погано, оскільки прискорює розвиток атеросклерозу.

Виражена гіпертригліцеридемія загрожує розвитком гострого панкреатиту (запально-деструктивного ураження підшлункової залози), а помірна гіпертригліцеридемія прискорює розвиток атеросклерозу.

Ускладнення гіперхолестеринемії

Якщо підвищення рівня холестерину в крові зберігається протягом довгого часу (йдеться про таких масштабах часу, як роки), особливо якщо паралельно діють інші несприятливі фактори, такі як підвищений артеріальний тиск, куріння, цукровий діабет, то в такому випадку можуть з’являтися атеросклеротичні бляшки в судинах, які звужують їх просвіт, а іноді навіть повністю закупорюють судини.

Бляшка може бути і невелике, але якщо її цілісність порушується, то контакт внутрішнього вмісту бляшки з кров’ю призводить до дуже швидкого утворення в цьому місці тромбу, і просвіт судини може в лічені хвилини виявитися повністю перекритим. В цьому випадку справа може закінчитися інфарктом міокарда (якщо перекривається один з судин, що кровопостачають серце) або інсультом (якщо уражається будь-якої з судин, що кровопостачають мозок).

Зазвичай вірна така закономірність: чим вище рівень холестерину в крові (особливо якщо підвищена саме фракція холестерину ліпопротеїнів низької щільності), тим важче уражається атеросклеротичними бляшками внутрішня поверхня судин, тим вище ризик інфаркту міокарда та інсульту, а також збільшений ризик розвитку захворювань, пов’язаних з обмеженням кровоплину в тому чи іншому органі, наприклад:

• стенокардія напруги — проявляється болем / дискомфортом в грудях при фізичних навантаженнях (ходьба або біг);
• облітеруючий атеросклероз артерій нижніх кінцівок-проявляється болем / палінням або швидкою стомлюваністю м’язів ніг при ходьбі.

Діагностика гіперхолестеринемії

Комплексна оцінка тих змін у біохімічних показниках крові, які характеризують обмін ліпідів, є ключем до діагностики порушень ліпідного обміну та обміну холестерину як окремого випадку дисліпідемій. Найчастіше оцінюють чотири показники:

• загальний холестерин;
• холестерин ліпопротеїнів низької щільності;
• холестерин ліпопротеїнів високої щільності;
• тригліцериди.

Під “загальний холестерин” тут мається на увазі сумарна його концентрація, в той час як весь цей холестерин, що міститься в крові, розподілений по різних фракціях — ліпопротеїнах низької щільності, високої щільності і деяким іншим.

Дещо спрощуючи, лікарі називають холестерин, що міститься в ліпопротеїнах низької щільності, “поганим”, а той, який міститься в ліпопротеїнах високої щільності- “хорошим”. Така в чому-то дитяча описова характеристика обумовлена тим, що підвищена концентрація ліпопротеїнів низької щільності в крові пов’язана з прискореним розвитком атеросклерозу (появою і зростанням в судинах атеросклеротичних бляшок), а ліпопротеїни високої щільності, навпаки, перешкоджають цьому процесу.

Визначити в біохімічній лабораторії безпосередньо концентрації тих або інших ліпопротеїнів неможливо, тому про їх концентрації судять побічно, за концентрації холестерину, що міститься в тій чи іншій фракції ліпопротеїнів.

В рамках диспансеризації у всього дорослого населення визначають концентрацію загального холестерину в крові. Якщо вона виявляється підвищеною (більше 5 ммоль/л для людей, у яких ще немає серцево-судинних захворювань), має сенс виміряти концентрації “поганого” і “хорошого” холестерину, а також тригліцеридів. Отримавши таку повну картину ліпідного спектра крові, зазвичай можна з високою ймовірністю встановити, яке саме порушення ліпідного обміну є у людини. Від цього багато в чому буде залежати, яке лікування призначить лікар.

Однак хороший доктор діагностує і лікує не біохімічні аналізи, а людини в цілому. Тому основне, що належить оцінити лікаря у пацієнта з порушеннями ліпідного обміну — це ризик несприятливих серцево-судинних подій, таких як інфаркт міокарда, інсульт, смерть внаслідок серцево-судинних причин, розвиток стенокардії, а також ризик розвитку гострого панкреатиту, який різко зростає при концентрації тригліцеридів більше 10 ммоль/л. Тому лікар враховує найбільш важливі фактори ризику розвитку атеросклерозу: вік, паління, підвищений артеріальний тиск, цукровий діабет та інші. Можуть бути застосовані спеціальні шкали і калькулятори для розрахунку ризику.

Лікар оглядає пацієнта, звертаючи увагу, зокрема, на шкіру і сухожилля (там можуть бути відкладення ліпідів при їх високих концентраціях в крові), стан рогівки ока (через відкладення ліпідів там може з’являтися характерна дуга по краю рогівки).

Іноді проводиться пошук атеросклеротичних бляшок в судинах, найбільш доступних для неінвазивного (не пов’язаного з порушенням цілісності шкірних покривів і слизових оболонок) дослідження — в сонних артеріях, які досліджують з допомогою ультразвуку.

Якщо на підставі аналізу всієї клінічної картини є підстави підозрювати атеросклеротичне ураження інших судин (серця, мозку, нижніх кінцівок, нирок), то виконують відповідні дослідження, щоб підтвердити наявність такої поразки.

Лікування гіперхолестеринемії

Основне завдання в лікуванні гіперхолестеринемії-запобігти серйозним ускладненням або, принаймні, знизити їх ризик. Це досягається через проміжну мету — корекцію рівня холестерину в крові, а також шляхом впливу на інші відомі фактори ризику атеросклерозу.

При нормалізації вмісту холестерину в крові і при тривалій підтримці його концентрації в оптимальному діапазоні відбувається поступове зниження ризику інфаркту міокарда, інсульту, смерті від серцево-судинних причин. Тому так важливо підтримувати оптимальну концентрацію холестерину в крові (перш за все, “поганого”) протягом якомога більш тривалого часу, в ідеалі — довічно.

Звичайно, у багатьох випадках зміни одного способу життя для цього не вистачає, тим більше, що мало у кого виходить підтримувати здоровий спосіб життя протягом тривалого часу — занадто багато спокус чатує на цьому шляху.

При високому ризику серцево-судинних ускладнень ліки, що знижують рівень “поганого” холестерину, повинні бути призначені обов’язково, незалежно від настрою пацієнта з оздоровлення свого способу життя.

В даний час в кардіології відмовилися від поняття “нормальний рівень холестерину”. Замість цього використовують термін “оптимальний рівень холестерину”, а яким він буде, залежить від сумарного серцево-судинного ризику. На підставі даних, отриманих про пацієнта, лікар розраховує цей ризик:

1. У разі, якщо ризик дуже високий (а це, наприклад, всі пацієнти, які вже мають ішемічну хворобу серця або перенесли ішемічний інсульт, які страждають на цукровий діабет і ряд інших категорій), то оптимальним рівнем “поганого” холестерину значення менше 1,8 ммоль/л.
2. При високому ризику (якщо пацієнт поки що не має атеросклеротичних серцево-судинних захворювань, але у нього є кілька факторів ризику, наприклад, палить чоловік-гіпертонік 50 років з рівнем холестерину 6 ммоль/л матиме високий серцево-судинний ризик) оптимальним значенням для «поганого» холестерину буде менше 2,6 ммоль/л.
3. Для всіх інших, хто не має високого або дуже високого серцево-судинного ризику, оптимальним значенням холестерину ліпопротеїдів низької щільності (“поганого” холестерину) буде менше 3,0 ммоль/л.

Якщо ж за гіперхолестеринемією варто генетична “поломка”, зміни способу життя (характер харчування, рухова активність, відмова від куріння) лише в обмеженій мірі зможуть поліпшити біохімічний склад крові, тому до додаткового призначенням медикаментозної терапії доводиться вдаватися практично завжди.

Які зміни способу життя можуть знизити рівень холестерину і зменшити ризик серцево-судинних захворювань
Перш за все, це:

1. зменшення споживання таких продуктів, як жирне м’ясо, жирні молочні продукти, кондитерські вироби та солодощі;
2. повне припинення куріння;
3. зниження маси тіла хоча б на 10% від вихідного, якщо є надлишкова маса тіла та ожиріння;
4. збільшення рухової активності — досить інтенсивного фізичного навантаження не менше 4-5 разів на тиждень по 30-40 хвилин, яка вимагає зусиль (наприклад, біг, їзда на велосипеді, рухливі спортивні ігри, плавання та інше), причому робота по дому в цьому плані не вважається підходящою фізичним навантаженням.

Всі названі заходи не тільки змінюють у кращий бік ліпідний склад крові, але і здатні в рази знизити ризик серцево-судинних захворювань, пов’язаних з атеросклерозом (інфаркту міокарда, інсульту, стенокардія та інших).

Медикаментозна терапія

Основними лікарськими препаратами для зниження рівня холестерину і супутніх йому серцево-судинних ризиків є статини. Перші статини були отримані, як і перші антибіотики, з культури цвілевих грибів. Наступні покоління статинів з’явилися завдяки хімічному синтезу.

Статини — мабуть, самі добре вивчені в історії медицини лікарські препарати і при цьому одні з найбезпечніших. Ця група ліків гальмує синтез холестерину в печінці (так-так, більша частина холестерину утворюється у нас всередині, а не надходить ззовні). Печінка, потребуючи холестерин, насамперед, для синтезу жовчних кислот, вона починає більш активно витягати холестерин з крові в складі ліпопротеїнів низької щільності, внаслідок чого поступово, протягом місяця/двох, концентрація холестерину в крові знижується і може знизитися на 50% від попереднього рівня при достатній дозі статину. Результати численних клінічних досліджень, виконаних за участю багатьох тисяч пацієнтів, переконливо свідчать про здатність цієї групи ліків не тільки зменшувати рівень холестерину в крові, але і, що набагато важливіше, серйозно знижувати ризик інфаркту міокарда та інсульту, і найголовніше — збільшувати тривалість життя пацієнтів з серцево-судинними захворюваннями (насамперед, перенесли інфаркт міокарда, а також людей з іншими формами ішемічної хвороби серця).

З допомогою внутрішньосудинного ультразвуку була доведена здатність статинів при регулярному прийомі протягом принаймні двох років зупиняти розвиток атеросклерозу і навіть зменшувати розмір атеросклеротичних бляшок.

Важливо, щоб при наявності показань до їх прийому лікування статинами проводилося в достатніх дозах і тривало — протягом ряду років. Звичайними дозами в сучасній кардіології є 40-80 мг аторвастатину і 20-40 мг розувастатину. Це два найбільш ефективних сучасних препарату даного класу.

“Золотим стандартом” є оригінальні препарати компаній-розробників — “Крестор” (розувастатин компанії AstraZeneca) і “Липримар” (аторвастатинкомпании Pfizer). Інші препарати статинів, що містять розувастатин або аторвастатин, є відтвореними копіями (дженериками) і повинні продемонструвати свою еквівалентність оригінальним препаратам в ході клінічних випробувань. Багато дженерики не мають такого підтвердження своєї ефективності і безпеки, а їх застосування іноді може принести розчарування. Перевагою дженериків є їх більш низька вартість.

Інший лікарський препарат, що знижує рівень “поганого” холестерину в крові — езетіміб. Він блокує всмоктування холестерину в просвіті кишечника і призначається зазвичай на додаток до статинів, якщо вони не дозволяють в монотерапії досягти оптимального рівня холестерину. Сам по собі езетіміб дозволяє знизити рівень “поганого” холестерину на 15-20% від вихідного, тобто поступається в цьому відношенні статинів.

Новий клас препаратів, який перевершив статини в їх здатності знижувати рівень “поганого” холестерину — так звані кумабы, які являють собою антитіла до регуляторного білка, відповідального за регуляцію швидкості поглинання холестерину з крові. Правда, ці препарати дуже дорогі (лікування обходиться в 30-40 тисяч рублів на місяць). Але бувають ситуації, коли це необхідно для порятунку життя, коли в іншому випадку пацієнт може не пережити найближчі п’ять років із-за інфаркту міокарда або інсульту. Крім того, цей новий клас ліків застосовується для лікування хворих з сімейною гіперхолестеринемією у тих випадках, коли на терапії максимальними дозами статинів у поєднанні з эзетимибом до оптимального рівня холестерину все ще дуже далеко.

Прогноз, профілактика

В цілому можна сказати, що чим нижче рівень холестерину в крові, тим краще. У новонароджених і у багатьох ссавців рівень “поганого” холестерину в крові становить 0,5−1,0 ммоль/л. Тому не треба боятися “занадто низького холестерину”.

Якщо серцево-судинних захворювань, пов’язаних з атеросклерозом, поки немає, оцінити прогноз і розрахувати ризик можна за допомогою спеціального калькулятора SCORE, який враховує такі фактори ризику, як рівень холестерину в крові, стать, вік, куріння та рівень артеріального тиску, характерний для пацієнта. Калькулятор видає ймовірність смерті від серцево-судинних захворювань протягом найближчих 10 років.

Треба відзначити, що ризик нефатальних ускладнень (розвиток інфаркту міокарда або інсульту, якщо вони не призвели до смерті, а також стенокардії напруги та інших захворювань) приблизно в 3-4 рази вище, ніж значення ймовірності смерті, яке покаже калькулятор SCORE (його легко знайти в мережі Інтернет).

Якщо з допомогою калькулятора Ви отримали ≥ 5%, то ризик високий або дуже високий, і необхідні інтенсивні заходи щодо його зниження шляхом оздоровлення способу життя і, можливо, прийому певних ліків (швидше за все, статинів та/або препаратів для лікування артеріальної гіпертензії).

Отже, гіперхолестеринемія небезпечна перш за все цілком реальним ризиком розвитку серцево-судинних захворювань і ускладнень, особливо якщо вона поєднується з підвищеним артеріальним тиском, курінням, малорухливістю і цукровим діабетом. Тому лікування такого пацієнта передбачає не тільки корекцію рівня холестерину, але і максимальне зниження серцево-судинного ризику за рахунок впливу на всі інші фактори несприятливого прогнозу, згадані вище.