Дисліпідемія — симптоми і лікування

Що таке дисліпідемія? Причини виникнення, діагностику і методи лікування розберемо в статті доктора, кардіолога зі стажем в 24 роки.

Визначення хвороби, причини захворювання

Дисліпідемія (ДЛ) — це патологічний синдром, пов’язаний з порушенням обміну ліпідів і ліпопротеїдів, тобто зміною співвідношення їх концентрації в крові. Він є одним з головних факторів ризику атеросклероз залежних захворювань.

Ліпіди і ліпопротеїди — одні з джерел енергії, необхідної організму людини. Вони являють собою жироподібні органічні сполуки. Ліпіди входять до складу ліопротеїдів.

Причини, що призводять до розвитку дисліпідемії, можна розділити на незмінні (ендогенні) і змінні (екзогенні).

До перших відноситься вік, стать, гормональний фон і спадкова схильність.

Група змінюваних факторів ризику ДЛ більш численна. До основних причин відносяться:

• нераціональне харчування (надмірне споживання калорій, насичених жирів, простих вуглеводів);
• куріння тютюну;
• надмірна вага (вісцеральне ожиріння); 
• цукровий діабет;
• зловживання алкоголем;
• підвищений артеріальний тиск;
• тривалий стрес;
• малорухливий спосіб життя;
• систематичне фізичне перенапруження;
• хронічне субклінічне запалення.

Також причинами ДЛ можуть бути різні захворювання, патологічні синдроми і прийом деяких медикаментів.

Від зовнішніх факторів більше залежить вміст в крові таких жирових субстанцій, як хіломікрони і тригліцериди. До 80% холестерину ліпопротеїнів низької щільності синтезується в організмі, головним чином, в печінці і в меншій мірі залежить від зовнішніх факторів. Сімейно-генетичний форми ДЛ повністю залежать від спадкових факторів.

Симптоми дисліпідемії

Так як ДЛ є лабораторним синдромом, то її прояви пов’язані з атеросклерозом артерій тих органів і тканин, які вони кровозабезпечують:

• ішемія головного мозку;
• ішемічна хвороба серця;
• облітеруючий атеросклероз артерій нижніх кінцівок і т. д.

Ішемічна хвороба серця – найбільш поширене і грізне атеросклероз залежне захворювання. Від нього гине більше людей, ніж від усіх видів раку. Найчастіше це захворювання проявляється у вигляді стенокардії або інфаркту міокарда.

Стенокардію раніше називали “грудної жабою”, що точно характеризує симптоми захворювання — тиснуть чи стискаючі відчуття за грудиною на висоті фізичного або емоційного навантаження, тривають кілька хвилин і припиняються після переривання навантаження або прийому нітрогліцерину.

Інфаркт міокарда пов’язаний з розривом атеросклеротичної бляшки в серцевій артерії і формуванням тромбу на бляшці. Це призводить до швидкого перекриття артерії, гострої ішемії, пошкодження і некрозу міокарда.

Від хронічної і гострої ішемії може страждати головний мозок, що проявляється запамороченням, втратою свідомості, випаданням мовної і рухової функції. Це не що інше, як мозковий інсульт або передінсультний стан — транзиторна ішемічна атака. При облітеруючому атеросклерозі нижніх кінцівок відбувається зниження кровопостачання ніг. Варто відзначити, що довгий час атеросклероз залишається безсимптомним, клінічні прояви починаються при звуженні артерії на 60-75%.

Сімейно-генетичні дисліпідемії можуть проявлятися стигматами, такими як ксантоми шкіри і ксантелазми повік.

Значне підвищення концентрації тригліцеридів крові (більше 8 ммоль/л) може призводити до гострого панкреатиту, який супроводжується сильним болем у верхньому відділі живота, нудотою, блювотою, прискореним серцебиттям і загальною слабкістю.

Патогенез дисліпідемії

Основними ліпідами плазми крові є:

• холестерин (ХС) — попередник жовчних кислот, статевих гормонів і вітаміну Д;
• фосфоліпіди (ФЛ) — основні структурні компоненти всіх клітинних мембран і зовнішнього шару ліпопротеїнових частинок;
• тригліцериди (ТГ) — ліпіди, які утворюються з жирних кислот і гліцерину, які надходять в організм з їжею, потім транспортуються в жирові депо чи включаються до складу ліпопротеїнів.

Жирні кислоти (РК) плазми крові — джерело енергії і структурний елемент ТГ і ФЛ. Вони бувають насиченими і ненасиченими. Насичені ЖК входять до складу тваринних жирів. Ненасиченниежк складають рослинні жири і діляться на моно – і поліненасичені жирні кислоти. Мононенасичені ЖК у великій кількості міститися в оливковій олії, а поліненасичені – в риб’ячому жирі та інших рослинних оліях. Вважається, що всі ці жири необхідні людині, їх збалансоване кількість має становити до 30% добового каллоража їжі і розподілятися приблизно на три рівні частини між моно-, поліненасиченими і насиченими РК.

З’єднання жирів з білками називають ліпопротеїнами або ліпопротеїдами.

Основні ліпопротеїди крові	Розмір	Атерогенність (внесок у рівень ХС плазми)
Хіломікрони	500 Нм	незначний
Ліпопротеїни дуже низької щільності (ЛОНП)	40 нМ	13%
Ліпопротеїни низької щільності (ЛНП	10-20 нМ	70%
Ліпопротеїни проміжної щільності (ЛПП)	8-10 нМ	Незначний
Ліпопротеїни високої щільності (ЛВП)	7 нМ	17%

Хіломікрони — найбільші ліпопротеїнові частинки, тісно пов’язані з жирною їжею. Вони, як і ліпопротеїни проміжної щільності, не роблять значного впливу на атеросклероз.

Ліпопротеїни високої щільності сприяють зворотному перенесенню ХС із судинної стінки в печінку. Останнім часом клінічне значення цих ліпопротеїнів знизилася, так як з’явилися дані про те, що більш важливим фактором є не їх концентрація в крові, а функціональність.

Ліпопротеїни низької щільності володіють особливою атерогенністю. Вони, перебуваючи в крові у підвищеній кількості і будучи в модифікованому (окисленому стані, проникають під пошкоджений ендотелій артерій м’язового і еластичного типу, формуючи атеросклеротичні бляшки і сприяючи їх деструкції. Саме ЛНЩ є метою гіполіпідемічної та антиатеросклеротичної терапії.

Крім іншого виділяють ліпопротеїн(а) — Лп(а). Це атерогенна ліпопротеїнова частка з діаметром 26 нМ. За своєю структурою вона схожа на ЛНП, але відрізняється наявністю в своєму складі унікального апобелка — апо(а). Даний білок має 98% схожість з молекулою плазміногену, що забезпечує участь частки в процесах атеротромбозу. Концентрація Лп (а) в крові має прямий зв’язок з вагою атеросклерозу і розглядається як незалежний біохімічний маркер його розвитку.

Існує також ліпопротеїн асоційована фосфоліпаза 2 типу, що грає істотну роль в обміні ліпідів і ліпопротеїдів.

Під впливом різних ендогенних і екзогенних факторів відбувається зміна співвідношення концентрації в крові перерахованих ліпідів і ліпопротеїдів, що призводить до ДЛ.

Класифікація та стадії розвитку дисліпідемії

Розрізняють сімейно–генетичні, вторинні і змішані дисліпідемії.

Сімейно-генетична ДЛ буває:

• гомозиготною — зустрічається досить рідко (1 випадок на 1 млн осіб), ХС у таких пацієнтів з дитячого віку перевищує 20 ммоль/л, а ЛНП становить 12-15 ммоль/л;
• гетерозиготною — зустрічаються значно частіше (1 випадок на 300-500 осіб), у таких пацієнтів ХС перевищує 12-15 ммоль/л, а ЛНП дорівнює 5-7 ммоль/л.

Якщо при даному виді дисліпідемії не проводити специфічне лікування (наприклад, інтенсивну статинотерапию, ін’єкції блокаторів моноклональних антитіл до PCSK9 і ЛПНЩ-аферез), то у пацієнтів спостерігається бурхливий атерогенез і серцево-судинні події в молодому і середньому віці.

Вторинні гіперліпідемії є причиною будь-якої конкретної хвороби або фактора ризику. Вторинні зміни ліпідного обміну зачіпають всі гілки жирового обміну в організмі і спостерігаються при різних захворюваннях і станах:

• вторинна гіперхолестеринемія (високий рівень ХС) може сформуватися при дієтичних погрішності (надмірне вживання насичених жирів і простих вуглеводів), гіпотиреозі, нефротичному синдромі, биллиарном цирозі, холестазе, синдромі Кушинга, неврогенної анорексії, прийомі оральних контрацептивів, кортикостероїдів, прогестерону, андрогенів та імуносупресорів (циклоспорин);
• вторинна гіпертригліцеридемія (високий рівень ТГ) може виникнути через дієтичних похибок (надмірне вживання їжі з великою кількістю легкозасвоюваних вуглеводів і жирів, зловживання алкоголем), цукрового діабету, гіпотиреозу, хронічної хвороби нирок, панкреатиту, булімії, синдрому Кушинга, хвороби Гоше, ліподистрофії, подагри, поліцитемії, ожиріння, прийому естрогенів, глюкокортикоїдів, бета-блокаторів та діуретиків;
• гипоальфахолестеринемія (низький рівень ХС ліпопротеїнів високої щільності) зустрічається при систематичних дієтичних погрішності і шкідливих звичках (дієта, збагачена поліненасиченими жирами, куріння), цукровому діабеті, цирозі печінки, холестазе, хвороби Крона, лімфоматозі, кахексії, ожирінні, прийом прогестерону, анаболічних стероїдів, тестостерону, бета-блокаторів, а також при вагітності.

У разі вторинних ДЛ слід паралельно лікувати основне захворювання і коригувати дисліпідемію медикаментозними і немедикаментозними засобами.

Найчастіше зустрічаються змішані ДЛ, пов’язані як з генетичним факторами, так і з хворобами і модифікуються (поведінковими) факторами ризику.

Форми змішаної ДЛ по Фредріксону в модифікації ВООЗ і їх внесок в атерогенез.

Фенотип	Загальний холестирин	ТГ	Підвищення ліпопротеїнів (ЛП)	Атерогенність
I	підвищені	підвищені або в нормі	хіломікрони	Неатерогенен
IIa	підвищені	в нормі	ЛНП	Висока
IIb	підвищені	підвищені	ЛНЩ і ЛОНП	Висока
III	підвищені	підвищені	ЛОНП	Висока
IV	астіше в норм	підвищені	ЛОНП	помірна
V	підвищені	підвищені	хіломікрони і ЛОНП	низька

Норми показників ліпідів і ліпопротеїнів крові залежать від індивідуального серцево-судинного ризику людини:

• при низькому і середньому ризику ХС < 5 ммоль / л, ЛНП< 3 ммоль/л;
• при високому ризику ХС < 4,5 ммоль / л, ЛНП < 2,5 ммоль / л;
• при дуже високому ризику ХС < 4 ммоль / л, ЛНП < 1,5 ммоль / л.

ТГ у всіх мають бути < 1,7 ммоль/л, ЛВП у чоловіків > 1,0 ммоль/л, а у жінок > 1,2 ммоль/л.

Стадійність ДЛ:

• ЛНП помірно підвищені (3-4 ммоль/л), високі (4,1-4,8 ммоль/л), дуже високі (≥ 4,9 ммоль/л);
• ХС помірно підвищений (5-6 ммоль/л), високий (6,1-6,9 ммоль/л), дуже високий (≥ 7,0 ммоль/л);
• ЛВП низький (< 1 ммоль/л), високий (≥ 1,6 ммоль/л);
• ТГ помірно підвищені (1,7-2,2 ммоль/л), високі (2,3-4,4 ммоль/л), дуже високі (≥ 4,5 ммоль/л).

Ускладнення дисліпідемії

Ускладнення ДЛ пов’язані з розвитком атеросклерозу. Вважається, що його первинні прояви у вигляді ліпідних смужок у значущої частини населення формуються ще в підлітковому і молодому віці. Надалі прогноз залежить від активності атерогенезу і цілісності атеросклеротичних бляшок. При відсутності тромботичної деструкції цих бляшок і гемодинамічно не значущому атеросклерозі якість і тривалість життя не зміняться.

Якщо атеросклероз придбає стенозуючий характер (зазвичай це відбувається при звуженні судини більш ніж на 75%), то з’являються клінічні прояви в тій області, яку ця артерія кровоснабжают: ішемія головного мозку, міокарда, нижніх кінцівок і т. д.

Якщо ж станеться розрив атеросклеротичної бляшки, то сформується тромб або тромбоемболія з можливим розвитком інфаркту міокарда або мозкового інсульту.

Діагностика дисліпідемії

Діагностика починається зі збору анамнезу (історії хвороби) і з’ясування скарг. Якщо у кровних родичів відзначалася рання смерть від серцево-судинних захворювань або серцево-судинні події, необхідно перевірити ліпідний спектр пацієнта. Скарги при ДЛ з’являються на клінічних стадіях атеросклерозу і говорять про далеко зайшов захворюванні.

При підозрі на родинно-генетичну ДЛ доцільно проведення генетичного аналізу крові для виявлення генів, відповідальних за розвиток спадкової ДЛ, в тому числі і у близьких родичів пацієнта.

У клінічній практиці ДЛ діагностують лабораторним способом. Про захворювання свідчить перевищення референсних значень у повторних аналізах крові. Для визначення показників ліпідів і ліпопротеїдів крові використовується ряд формул:

• формула Фрідвальда (вірна, поки рівень ТГ не вище 4,5 ммоль \ л);
• формула Клімова або коефіцієнт (індекс) атерогенності;
• співвідношення атерогенних і антиатерогенних апобелков.

В останні роки широко використовується такий показник, як холестерин-не-ліпопротеїни високої щільності (ХС-не-ЛПВГ), який визначається за формулою: ХС − ЛВП.

Важливо виявляти супутні захворювання ДЛ, такі як цукровий діабет, ожиріння, метаболічний синдром і інші ендокринні дисфункції.

При правильній інтерпретації лабораторних показників діагностика ДЛ найчастіше не викликає труднощів. Складніше проводити диференціальну діагностику між різними ДЛ (первинна, вторинна, набута, сімейна).

Лікування дисліпідемії

Лікування ДЛ починаються з немедикаментозних заходів, таких як:

• раціоналізація харчування;
• оптимізація маси і параметрів тіла;
• підвищення фізичної активності;
• відмова від хронічних інтоксикацій.

При недостатній ефективності немедикаментозних заходів показано призначення лікарських засобів гіполіпідемічної і антисклеротичної дії, підібраних пацієнта з урахуванням індивідуального загального серцево-судинного ризику.

В клінічній практиці використовується останні генерації фібратів:

• ципрофибрат («Липанор») по 100 мг 1-2 рази на добу;
• фенофібрат («Липантил-М») по 200 мг на добу;
• нова лікарська форма фенофибрата («Трайкор») по 145 мг на добу.

Препарати нікотинової кислоти в клінічній практиці застосовують рідко через велику кількість небажаних явищ і відсутність позитивного впливу на прогноз. Секвестранти жовчних кислот також надають незначний клінічний вплив.

Омега-3 ПНЖК представлені в Україні єдиним рецептурним препаратом цієї групи — «Омакором». У 1 капсулі препарату міститься 90% незамінних омега-3 ПНЖК у вигляді ейкозопентаєнової і докозагексаєнової кислот. «Омакор» здатний незначно знижувати ТГ і ЛОНП.

У нашій країні зареєстрований один інгібітор, що поглинає ХС в кишечнику “Езетіміб” (“Езетрол”). Механізм його дії полягає в зниженні всмоктування екзогенного холестерину з кишечника, що може знизити концентрацію ЛНЩ в крові додатково на 15-20%. Позитивний вплив на прогноз цих препаратів вкрай мало, однак, враховуючи їх безпеку, вони все ширше застосовуються для зниження ЛНЩ в разі недосягнення цільових показників при статинотерапії або непереносимості статинів.

Основними препаратами, що знижує концентрацію ліпідів, ХС і ліпопротеїдів, що сприяють розвитку атеросклерозу, є статини. Вони блокують ферменти, які беруть участь в синтезі ХС в клітинах печінки, тим самим викликаючи стимуляцію внутрішньопечінкового утворення рецепторів до ЛПН. Це, в свою чергу, значно знижує ЛНЩ в крові (на 50-60%). Препарати добре переносяться і позитивно впливають на прогноз, тобто знижують число інфарктів міокарда, ішемічних мозкових інсультів, серцево-судинну і загальну смертність.

Статини володіють додатковими позитивними ефектами — стабілізація атеросклеротичних бляшок і регрес атеросклерозу.

Практичне значення мають симвастатин («Зокор»), аторвастатин («Липримар»), розувастатин («Крестор») і питавастатин («Ливазо»). Ці препарати, а також велика кількість генеричних статинів зареєстровані в Росії.

Статинотерапія для первинної та вторинної профілактики проводиться в наступних дозах:

• симвастатин по 10-40 мг на добу;
• аторвастатин по 10-80 мг на добу;
• розувастатин по 5-40 мг на добу;
• питавастатин по 1-4 мг на добу.

У 2015 році були зареєстровані два препарати нової групи-алірокумаб і еволокумаб. Вони призначені для лікування сімейно-генетичної та змішаної ДЛ. Дослідження показали достовірне значне зниження ЛПНЩ в крові (на 60-70%) і їх стабільний низький рівень протягом тривалого часу при гарній переносимості. Эволокумаб застосовують по 420 мг 1 раз на місяць, алирокумаб — по 75 мг 1 раз у два тижні в підшкірних ін’єкція шприц-ручкою. Недоліки цієї групи медикаментів-висока вартість терапії в порівнянні зі статинами та іншими засобами.

Комбінована терапія дисліпідемії вирішує завдання, які не під силу монотерапії. Кожен препарат, що знижує концентрацію фракцій ліпідів, впливає на певний елемент метаболізму ліпідів і ліпопротеїдів:

• статини і комбінація статинів з «Эзетролом» переважно знижують ЛНП, незначно впливають на вміст ТГ і помірно підвищують концентрацію ЛВП;
• фібрати знижують рівень ТГ і підвищують ЛВП, майже не впливаючи на ЛНП;
• нікотинові кислоти помірно діють на всі ланки метаболізму ліпідів, але їх застосування обмежене у зв’язку з високою частотою побічних ефектів.
• У Україні з 2008 року зареєстрований комбінований препарат “Інеджі”, що містить фіксовані дози симвастатину і езетимібу.

До комбінації статинів з фібратами все частіше вдаються при лікуванні пацієнтів з цукровим діабетом 2 типу з метаболічним синдромом при підвищеному вмісті ТГ в крові. Статини в такій комбінації ефективно попереджають розвиток макросудинних ускладнень (інфаркт міокарда, стенокардія), а фібрати сприяють попередженню діабетичної мікроангіопатії.

Все частіше статини поєднують з «Омакором» і кумабами.

Прогноз, профілактика

Прогноз ДЛ залежить від форми і вираженості синдрому, ступеня розвитку атеросклерозу і наявності атеросклероз залежних захворювань.

Профілактика ДЛ ґрунтується на поведінкових заходах.

Раціональне харчування здатне знизити ЛНЩ лише до 20%, проте відзначається вплив дієти на ТГ і ЛПОН. Крім того, здорове харчування є вираженим фактором зниження загальної смертності.

Кількість калорій, споживаних з їжею, має сприяти підтримці нормальної ваги тіла. У зв’язку з цим рекомендується обмежити споживання тваринних жирів (не більше 10%), а загальна кількість жиру не повинно перевищувати 20-30% всього добового каллоража. Щоденне надходження ХС з їжею не повинна перевищувати 300 мг у осіб без ДЛ і атеросклерозу, а при наявності цих станів – не більше 200 мг.

Необхідно скорочувати споживання насичених жирів і не перебільшувати важливість обмеження деяких жирних продуктів, наприклад яєць, оскільки вони слугують цінним джерелом багатьох корисних речовин. Особливо атерогенні насичені жири — це трансжири, що містяться в твердих маргаринах і напівфабрикатах.

Фрукти і овочі (не рахуючи картоплю) слід споживати не менше 400-500 г в день. Вживання м’ясних продуктів, субпродуктів і червоного м’яса слід обмежити. Краще використовувати в їжу більше інших білкових продуктів: бобові, риба або птах. Щодня потрібно вживати молочні продукти з низьким вмістом жиру і солі (кефір, кисле молоко, сир, йогурт).

У щоденній їжі необхідні прості цукру, але їх частка не повинна перевищувати 10% від загальної калорійності раціону. Загальна кількість споживаної солі, включаючи сіль, що міститься в готових продуктах, не повинна перевищувати 5 г на добу, особливо це важливо для людей з артеріальною гіпертензією.

Глибоководну рибу північних морів (сель, сардини, скумбрія, лосось) корисно вживати не рідше 2-3 разів на тиждень. Це пов’язано з високим вмістом в цих сортах ω-З ПНЖК, сприяють профілактиці атеросклерозу. Рослинні стероли/станоли містяться в насінні рослин, горіхах і рослинних оліях. У дозах близько 2 г на добу вони не дозволяють ХС всмоктуватися в кишечнику.

Зниження надмірної ваги — обов’язкова умова профілактики ДЛ і серцево-судинних ускладнень. Зниження маси тіла досягається призначенням низькокалорійної дієти і регулярними адекватними фізичними навантаженнями. Для антропометричної оцінки слід використовувати показник індекс маси тіла (ІМТ) = вага в кг/ріст м2. Нормальний ІМТ — 18,5-25 кг/м2. Для оцінки типу ожиріння використовують вимірювання окружності талії (ОТ). Норма від у чоловіків-не більше 94 см, у жінок — не більше 80 см. ВІД понад 102 см у чоловіків і 88 см у жінок — показник абдомінального ожиріння, що асоціюється з підвищеним ризиком серцево-судинних ускладнень.

Всім пацієнтам з ДЛ, надмірною масою тіла та іншими факторами ризику рекомендується підвищити повсякденну фізичну активність з урахуванням віку, тренованості та наявних захворювань. Найбільш фізіологічне, безпечне і доступне для всіх аеробне фізична вправа — ходьба. Нею рекомендується займатися 5-6 разів на тиждень не менше 30-45 хвилин з досягненням пульсу 60-75% від максимального для людини. Максимальна частота серцебиття розраховується за формулою: 220 – вік (років). Людям з ІХС та іншими захворюваннями серцево-судинної системи слід розробляти індивідуальний режим тренувань, враховуючи показники навантажувального тесту (велоергометр або тредміл).

Фізичні тренування — важлива складова профілактики ДЛ. Вони знижують частоту серцебиття і артеріальний тиск, дозволяють адаптуватися до умов ішемії, стабілізують гормональний фон і оксигенацію тканин. Більш ефективні аеробні, динамічні, адекватні за інтенсивністю навантаження циклічного типу-ходьба, туризм, плавання, прогулянки на лижах і велосипеді.

Важливо відмовитися від куріння в будь-якій формі, в тому числі від пасивного. Алгоритм програми відмови від куріння складається з декількох принципів:

• виявлення курців;
• оцінка вираженості звички і готовності позбутися від неї;
• пояснення шкоди куріння і рекомендація відмови від нього;
• при необхідності — лікарська допомога, що включає комплексну терапію;
• регулярне спостереження лікарем пацієнта-курця.

Найбільш ефективним медикаментом для відмови від тютюнопаління вважається вареніклін («Чампикс»). Він є блокатором нікотинових рецепторів головного мозку, в результаті чого пригнічується тяга до паління, знижується задоволення від процесу і зменшуються абстинентні прояви.

Ряд досліджень показав, що помірне споживання алкоголю може позитивно впливати на ДЛ. Безпечним для здоров’я вважається вживання не більше 150 мл алкоголю в тиждень для чоловіків і 100 мл для жінок за умови добового вживання не більше 20 г для чоловіків і 15 г для жінок. Однак будь-які дози алкоголю не рекомендовані людям з артеріальною гіпертензією, гіпертригліцеридемією, захворюваннями гепато-біліарної і панкреатичної зони, подагру та ожирінням. Зловживання алкоголем при статинотерапии може привести до міопатії і рабдоміолізу.

Превентивна статинотерапія також є дієвим напрямком профілактики ДЛ. Для цього частіше використовують низькі дози сучасних статинів:

• симвастатин 10-20 мг на добу;
• аторвастатин 10-20 мг на добу;
• розувастатин 5-10 мг на добу;
• пітавастатин 1-2 мг на добу.